Rodzić po holendersku - o roli położnej w holenderskim systemie opieki okołoporodowe

Holenderski system opieki okołoporodowej jest jedyny w swoim rodzaju i niepowtarzalny w skali światowej. Nasz kraj, dzięki całkowicie odmiennej kulturze i szczególnemu systemowi opieki zdrowotnej, zapewnia holenderskim położnym dużą swobodę. Dzieje się tak nie dlatego, że nasi lekarze i położne różnią się od praktykujących w innych krajach, ale dlatego, że dzięki naszemu podejściu kobiety mogą otrzymać najlepszą opiekę zarówno od lekarzy, jak od położnych. Nasz system zapobiega takim zachowaniom położnych i lekarzy, które mogłyby zaszkodzić kobiecie, jednocześnie wymagając pracy na najwyższym poziomie. W Holandii położne są całkowicie niezależne. Jak osiągnęłyśmy taki status? Jakim problemom musiałyśmy stawić czoła i jaka czeka nas przyszłość?

Coraz mniej w domach
Na początku lat 70. XX w. odsetek porodów domowych w Holandii wynosił około 70%. Jednak w czasie następnych lat nastąpił stopniowy spadek tej liczby i pod koniec lat 70., gdy kończyłam szkołę położnych, wynosiła ona około 35%. Zmiana ta miała dwojakie źródła: w statusie zawodowym położnych oraz w konieczności szkolenia studentów medycyny i uczniów szkół pielęgniarskich. W tamtych latach bycie położną oznaczało ciężką pracę za niewielkie pieniądze. Dlatego położne, by zarobić na życie, musiały przyjmować bardzo wiele porodów. Z drugiej strony przestarzałe prawo wymagało od lekarzy i pielęgniarek odbywających praktykę asystowania przy 15 porodach. Stanowiło to problem, bo w szpitalach nie odbywało się wystarczająco dużo porodów, by zaspokoić edukacyjne potrzeby studentów. Chcąc rozwiązać tę sytuację zdecydowano, że położne będą mieć swobodny dostęp do szpitali i możliwość przyjechania tam z rodzącą. Takie rozwiązanie zadowoliło położne, bo poprawiło ich status zawodowy i pozwoliło na przyjmowanie większej liczby klientek, a tym samym stało się sposobem na lepsze zarobki. Ten trend utrzymywał się przez wiele lat. Pod koniec lat 70. z zaskoczeniem stwierdziłyśmy, że liczba porodów domowych obniżyła się o połowę, a ich poziom był bardzo niski. Szczególnie zaniepokojone tym faktem były młodsze położne.

Przebudzenie
Gdy kończyłam szkołę położnych, profesor Klosterman, przemawiając na ceremonii zakończenia, powiedziała, że holenderskie położnictwo znalazło się "za pięć dwunasta" od zmian i może pójść jedną z dwóch dróg: albo, wzorem społeczności międzynarodowej nastąpi medykalizacja i hospitalizacja porodu, albo zostanie utrzymany holenderski model położnictwa z jego systemem badań, zapewniający wspaniałą autonomię położnym. Jej słowa wywarły wielki wpływ na mnie i moje koleżanki, inspirując nas do podjęcia akcji na rzecz zatrzymania spadku liczby porodów domowych. Zdałyśmy sobie sprawę, że utrzymanie pewnego odsetka porodów w domu wpływa na cały system opieki okołoporodowej. Dzięki procesowi screeningu i selekcji kobiet w ciąży przy kwalifikacji do porodu domowego, położne mogą pracować z grupą zdrowych kobiet i chronić je przed niepotrzebną medykalizacją. Oznacza to, że holenderskie statystyki zawsze będą dobre, nie ze względu na same porody domowe, ale dlatego, że badania przesiewowe pozwalają zawczasu wychwycić kobiety z problemową lub patologiczną ciążą. Pozostałe matki odbywają normalne porody w asyście położnych, co w efekcie daje niski wskaźnik cięć cesarskich i niski wskaźnik znieczuleń zewnątrzoponowych. To właśnie stanowi o sile holenderskiego systemu położniczego.

Ruch wojowniczek
Dekada lat 80. była dla nas czasem walki, wysiłku i kontrowersji. My, położne, byłyśmy wtedy bardzo wojownicze, ponieważ musiałyśmy bronić porodu domowego. Wydawałyśmy książki i kasety wideo, starałyśmy się zwrócić na siebie uwagę opinii publicznej. Zdecydowałyśmy zmienić nasz wizerunek ciężko pracujących, zmęczonych kobiet, którym brak czasu nie pozwala na podnoszenia kwalifikacji czy prowadzenie potrzebnych badań (a nawet na notowanie swoich wyników). Podjęłyśmy działania w sferze politycznej, by móc przyjmować mniej porodów i być właściwie wynagradzanymi za nasze usługi (położne zawsze były wynagradzane przez rządowy system zdrowotny i przez prywatne firmy ubezpieczeniowe prowadzące zwrot kosztów leczenia). W tym czasie bardzo pomógł na Ruch na Rzecz Aktywnego Porodu w Wielkiej Brytanii i idee Michela Odenta. Wprowadzając ich poglądy do naszej praktyki mogłyśmy wykazać, że dotrzymujemy kroku nowoczesnym, przyjaznym kobiecie poglądom. Wyzwoliłyśmy kobiety od leżenia w łóżku w czasie porodu, lansując pozycję siedzącą lub kuczną. Te idee również zmieniły sposób myślenia w położnictwie i sprawiły, że stałyśmy się bardziej podatne na przyjmowanie zagranicznych pomysłów. Powstało wielkie zapotrzebowanie na badania naukowe, potwierdzające słuszność naszej praktyki. Rozpoczęto więc wiele prac badawczych, prowadzonych przez lekarzy położników, które miały na celu ocenę pracy położnych. Nie prowadziłyśmy tych prac same ze względu na brak czasu i małe umiejętności w tej dziedzinie. Wielu lekarzy, oczywiście, faworyzowało porody szpitalne, prowadzili więc własne badania próbując wykazać, że porody domowe są niebezpieczne.

Można inaczej
Zmianę sposobu myślenia przyniosły dopiero lata 90. Lekarze-położnicy ucichli, gdy wykazano, jak wiele z ich badań popierających porody szpitalne było bardzo złej jakości, kiedy stało się jasne, że system opieki perinatalnej i porodów w Holandii jest faktycznie znakomity. Okazało się, że porody szpitalne mają znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności okołoporodowej, niż można by się spodziewać, co udowodniło, że system wychwytywania ciąż wysokiego ryzyka działa właściwie. W tym czasie powstała narodowa baza danych, nadzorowana przez komitet złożony z położnych i lekarzy, która zawiera dane z ostatnich 15 lat. Umożliwiło to położnej opiekę nad kobietą podczas ciąży, a lekarzowi natychmiastowy dostęp do informacji w przypadku przeniesienia do szpitala. To cud, że to wszystko udało się osiągnąć i że trend w kierunku porodów szpitalnych został zahamowany. W latach 80. wskaźnik porodów domowych wzrósł ponownie do 35-38% a ogłoszenie tych danych było wielkim świętem dla położnych. W latach 90. liczba porodów domowych znowu spadła - jest to bardzo przygnębiający wynik. Stało się tak częściowo z powodu sposobu pracy lekarzy rodzinnych, którzy przyjmowali 17-19% porodów domowych na początku lat 90., zaś pod koniec dekady o wiele mniej - około 6%. Wpłynęło to na całościowy wskaźnik porodów domowych. W tym samym czasie położne przyjmowały coraz więcej porodów domowych, więc być może mniejszy udział lekarzy rodzinnych okaże się dobrą nowiną zwiastującą usunięcie źródła konkurencji.

Mamy za sobą prawo

Rząd holenderski zawsze wspierał praktykę położnych. Prawo stanowi, że jeśli w danym mieście pracuje położna, a jednocześnie praktykuje tam lekarz rodzinny oferujący opiekę położniczą, położna ma lepsze wynagrodzenie za poród niż lekarz, jeśli zaś lekarz asystuje przy porodzie, kobieta musi sama mu zapłacić. Ta sytuacja nie tylko wspiera położne, ale być może również wyeliminuje lekarzy rodzinnych z zakresu opieki położniczej. Jednak pewne posunięcia w kierunku zmian prawnych, budzą duże zaniepokojenie. Gdy młody, entuzjastycznie nastawiony lekarz rodzinny zdecyduje się oferować w swej praktyce usługi położnicze a kobiety przywykną do tego, istnieje ryzyko, że po kilku latach, jeśli lekarz zrezygnuje z tego rodzaju usług, nie będzie już na danym terenie żadnej położnej, która mogłaby go zastąpić. Mając świadomość takiego potencjalnego stanu rzeczy, rząd holenderski konsekwentnie wspiera położne podtrzymując prawo ustanowione w 1943 roku, które gwarantuje biedniejszym obywatelom dobrą opiekę zdrowotną.

Poród po holendersku

Populacja Holandii liczy 15 milionów obywateli, a roczna liczba porodów wynosi około 74500. Spośród wszystkich porodów 46% jest przyjmowanych przez położne, 8% przez lekarzy rodzinnych, a kolejne 46% przez lekarzy położników. Obecnie są zarejestrowane 1422 położne, spośród których 70% ma niezależną praktykę, 15% pracuje jako zastępcze położne (zastępując te przebywające na urlopach lub na zwolnieniach), a 15% pracuje w szpitalach klinicznych, zazwyczaj nadzorując studentów medycyny i uczennice szkół położnych. Niektóre położne zdecydowały się specjalizować w opiece nad ciążą wysokiego ryzyka i pracują razem z lekarzem położnikiem. Liczba porodów domowych waha się: od 31% w 1997 roku do 32,4% w 1998. W Amsterdamie wskaźnik ten wzrósł z 18% w 1995 roku do 26% w 1998. W Rotterdamie podniósł się z 19% w 1995 roku do 25% w 1998 roku. W całym kraju wzrósł odsetek cesarskich cięć - z 8,5% w 1993 roku do 9,5% w 1997. Wskaźnik znieczuleń zewnątrzoponowych wynosi 6%. Wskaźnik umieralności okołoporodowej w 1997 wynosił 8,1 na 1000 urodzeń.

To, co nam pomaga
Po pierwsze - pozycja zawodowa i system kształcenia położnych. Holenderskie położne od 1972 r. należą do grupy zawodów medycznych, na równi z lekarzami rodzinnymi, dentystami, farmaceutami i położnikami. A szkolenie tej grupy zawodowej zawsze miało wysokie standardy. Są też określone ścisłe kryteria obowiązujące przy przyjmowaniu do szkoły położnych - brane są pod uwagę wysokie osiągnięcia w nauce, ale także odpowiednie cechy charakteru i zachowania. Te kryteria pozwoliły stworzyć grupę silnych i inteligentnych kobiet, co odzwierciedla się w holenderskim słowie "położna", którego dosłowne tłumaczenie to "mądra kobieta".

Po drugie - uregulowania prawne i system ubezpieczeń. W Holandii nie ma zwyczaju składania pozwów do sądu, co ma wielki wpływ na warunki i rozwój naszej opieki położniczej. Według prawa, jeśli klient jest niezadowolony z opieki otrzymanej od lekarza lub położnej, może złożyć skargę na ręce komitetu, składającego się z położnych i lekarzy, powołanego do analizy skarg. Finansowa rekompensata nie wchodzi w grę. Jeśli zdarzy się pomyłka, lekarz lub położna otrzymuje ostrzeżenie. Po trzech ostrzeżeniach może być wszczęte postępowanie sądowe. Takie podejście jest możliwe, bo wspiera je narodowy system ubezpieczeń i inne udogodnienia społeczne, które zapewniają rodzicom dzieci niepełnosprawnych wszelką pomoc. Nie ma więc potrzeby pozywania lekarza lub położnej do sądu, by uzyskać środki finansowe na opłacenie opieki nad dzieckiem. Jest to bardzo etyczne podejście podkreślające najlepszą postawę po obu stronach - profesjonalnych opiekunów i całej społeczności.

Po trzecie - sytuacja kobiet i rodziny. Życie w Holandii koncentruje się wokół domu. Twój dom to twoja twierdza, a rodzina jest najważniejsza. Średni wiek kobiety rodzącej pierwsze dziecko wynosi 29 lat. Coraz więcej kobiet na pierwszym miejscu stawia karierę, przesuwając macierzyństwo na późniejsze lata. Powszechne są długie urlopy macierzyńskie, a większość kobiet, by zaspokoić potrzeby rodziny, podejmuje pracę w niepełnym wymiarze godzin (na część etatu). To pokazuje poziom emancypacji w Holandii - kobiety mogą mieć jednocześnie i dziecko i karierę nawet wtedy, gdy dzieci są jeszcze małe. Kobiety, które powracają do pracy po czterdziestce mają uregulowaną sytuację rodzinną i wciąż jeszcze wiele czasu, by osiągnąć wysoką pozycję w swoim zawodzie. Wiele dzieci jest obecnych przy porodach, co pomaga tworzyć więzi w rodzinie i zmniejsza lęki dotyczące narodzin.

Centrum Narodzin w Amsterdamie
Nasze Centrum Narodzin zostało założone w 1992 r. Tworzą je dwie grupy położnych, prowadzących własną praktykę i przyjmujących około 800 kobiet rocznie. W czasie ciąży około 20% kobiet odsyłamy do lekarza, a dalsze 15% odbywa poród w szpitalu. Główne przyczyny odsyłania kobiet w czasie ciąży to: wysokie ciśnienie krwi, przenoszenie ciąży (ponad 42 tyg.), położenie pośladkowe, ciąża mnoga, zagrażający poród przedwczesny, wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu i krwawienie. W czasie porodu, najczęstsze powody przeniesienia do szpitala to: brak postępu porodu w drugim okresie, słaby postęp porodu w pierwszym okresie, zielone wody płodowe, długotrwały brak czynności skurczowej po pęknięciu pęcherza płodowego.

Możliwa współpraca
Można się zastanowić, czy położne nie nazbyt szybko odsyłają rodzące do lekarza. Mogą za tym stać również powody finansowe, ponieważ położna otrzymuje wynagrodzenie niezależnie od tego, czy odesłała kobietę, czy też nie. Taki system potencjalnie stanowi więc zachętę do szybszego odesłania. Przeniesienia do szpitala są również łatwe - położna jest bardzo dobrze traktowana w szpitalu ponieważ "przynosi" ze sobą pieniądze i zapewnia lekarzom-położnikom klientów (lekarz i szpital również otrzymują wynagrodzenie w przypadku przeniesienia). W związku z tym niektórzy lekarze zabiegają o względy położnych i traktują je jak równe sobie. Konsultacje odbywają się po obopólnych ustaleniach i często lekarz ustępuje położnej, pytając ją o zdanie. Ta koleżeńska atmosfera sprzyja dialogowi i praktyce zarówno lekarza, jak i położnej, w przeciwieństwie do antagonistycznych zachowań obu stron, które często można obserwować w innych krajach.

My wybieramy

Jednym z rezultatów takiego podejścia jest, to, że lekarze, którzy nie są "przyjaźni kobiecie", spotykają się z ostracyzmem ze strony położnych. Prowadzą one "czarne listy" tych lekarzy, którzy nie potrafią dobrze współpracować. W rezultacie fundusze szpitala mogą doznać znacznego uszczerbku, a to stymuluje zmiany. To pieniądze sprawiają, że ludzie zachowują się właściwie. A w tym przypadku to położne mają atut w ręku - zabierają bowiem swe klientki do tych szpitali i tych lekarzy, którzy zapewniają najlepszą opiekę. Jest to tym łatwiejsze, że w większości miast możliwy jest wybór, dostęp do wielu lekarzy i szpitali. Istnieje również doskonale zorganizowany system ambulansów. Ten argument jest często przytaczany jako główny powód bezpieczeństwa porodu domowego w Holandii (nie potwierdzony zresztą przez fakty). Prawdą jest jednak, że karetka przyjeżdża w ciągu paru minut od wezwania. Personel karetek jest przyzwyczajony do porodów domowych i zna się na położnictwie, więc zapewnia właściwe zabezpieczenie bez żadnego zamieszania. Główną rzecz, jaką zapewnia jest kroplówka, czego położne domowe nie stosują. Kolejna zasada rządząca holenderskim położnictwem głosi, że położna ma prawo nie podjąć się opieki nad kobietą, która mieszka dalej niż o pół godziny drogi od jej domu, gdyż to uniemożliwia szybkie przybycie w razie konieczności.

Przesłanie dla kobiet
W rozmowach z kobietami mówimy, że najbezpieczniejszym miejscem do porodu jest takie, w którym będzie najmniej interwencji medycznych, gdyż każda interwencja niesie ze sobą ryzyko dla matki i dziecka. Pokazujemy więc kobiecie, że jesteśmy przede wszystkim zainteresowane zapewnieniem maksymalnego bezpieczeństwa dla matki i dziecka. A każda kobieta rozumie to przesłanie, bo jest ono bardzo logiczne. Tak więc nie rozmawiamy o miejscu porodu, ale mówimy, że decyzja o tym, gdzie urodzi się dziecko, zapadnie podczas porodu, gdy kobieta sama poczuje jakie są jej pragnienia i będzie to stanowić część procesu porodu.

Podczas ciąży staramy się nie zalewać kobiety potokiem szczegółowych informacji, bo ona chce po prostu wiedzieć, że dziecko dobrze się rozwija, sama jest zdrowa i nie ma się czym martwić. Przeciętnie położna przyjmuje 26-28 kobiet w przychodni prenatalnej. W 36. tygodniu organizowane są spotkania, na których omawia się kwestie praktyczne dotyczące porodu: kiedy wezwać położną i jak będzie prowadzony poród. Tłumaczymy, że położna przybędzie, gdy tylko zostanie wezwana do porodu - oceni sytuację i sprawdzi stan dziecka, udzieli rad dotyczących wygody i tym podobnych, a potem wyjdzie i wróci około 8. cm rozwarcia. Nikt nie wywiera na nas nacisku, by nieustannie słuchać tętna dziecka a zarazem nie ma takiej potrzeby, ponieważ pracujemy z kobietami, które znamy, bo opiekowałyśmy się nimi przez całą ciążę. Najważniejszą rolą położnej podczas porodu jest upewnić się, że w tym czasie nikt ani nic nie będzie kobiecie przeszkadzało, by fizjologiczny mechanizm porodu mógł działać możliwie jak najlepiej. Oczywiście, konieczna jest indywidualna ocena sytuacji i potrzeb, bo np. niektóre kobiety potrzebują stałej obecności położnej, by poród dobrze przebiegał.

Kolejna bardzo ważna informacja dotyczy bólu podczas porodu. Wiemy, że kobiety potrafią sobie z nim radzić i rozumieją, że jest on potrzebny. To kwestią zaufania ze strony położnej. Jednak, kiedy ból staje się nadmierny, podawana jest petydyna. Petydyna nie jest nazywana "środkiem przeciwbólowym", raczej "zwolnieniem hamulca porodowego", bo pozwala kobiecie przespać się trochę, by mogła później lepiej znosić ból. Położne nie mogą podawać petydyny, więc konieczne jest przewiezienie kobiety do szpitala, by lekarz mógł podać ten lek. Procedura ta dodatkowo zniechęca do używania petydyny. Takie podejście do bólu decyduje o sposobie prowadzenia porodu przez położne i lekarzy w Holandii. Wszyscy rozumieją, że leki przeciwbólowe podawane matce szkodzą dziecku i kobiety są o tym jasno informowane. Jest to odmienny sposób myślenia, zwłaszcza dla kobiet z innych kręgów kulturowych.

Ważne jest, by przekazać kobiecie wyraźny komunikat, ale trzeba też pamiętać, że system w Holandii całkowicie wspiera nas w takich przypadkach. Kolejnym sposobem na zachęcanie do porodu domowego jest powiedzieć, że w domu kobiety rodzą lepiej, a decyzja o tym, czy zostać w domu czy też iść do szpitala może być podjęta, gdy poród już się rozwinie. W ten sposób kobieta otrzymuje to, co najlepsze z obu światów. Gdy konieczne jest przeniesienie do szpitala, lekarz położnik przyjeżdża specjalnie (nie jest stale obecny w szpitalu), więc kobieta jest otoczona jego szczególną opieką. Lekarz wkracza z potrzebnym leczeniem, kiedy jego specjalistyczne umiejętności są rzeczywiście potrzebne. Holenderskie położne współpracują również z profesjonalnymi opiekunkami, pomocniczymi pielęgniarkami położniczymi, które pomagają położnym podczas porodu, a potem zostają z rodziną i jej pomagają. Prowadzą one codzienne obserwacje matki i dziecka, pomagają matce w karmieniu piersią i w pracach domowych. Przed wykonywaniem tej pracy przechodzą 18- miesięczne szkolenie. Ich praca opłacana jest przez państwo. Położna odwiedza kobietę co drugi dzień, w zależności od potrzeb jest to 5-6 wizyt. Tak więc to doskonałe uzupełnianie się różnego rodzaju opiekunów stanowi integralną część holenderskiego systemu położniczego.


Beatrijs Smulders, położna, Centrum Narodzin w Amsterdamie, Holandia
Tekst wystąpienia na konferencji "Dokąd sięgają granice medycznego bezpieczeństwa?", organizowanej przez Fundację Rodzić po Ludzku, Warszawa, 2002 r.

Galeria zdjęć

mundra okładka