Inni refundują laktatory, Polska – mieszanki

Wywiad z dr med. Magdaleną Nehring-Gugulską, pierwszym Międzynarodowym Konsultantem Laktacyjnym w Polsce (od 1996 r.), rozmawia Katarzyna Friedlein. 

Zapanowała moda na karmienie piersią. Ale wciąż zbyt mało kobiet karmi wyłącznie piersią w ciągu pierwszych 4-6 miesięcy, a ten sposób żywienia uznajemy za optymalny. W skali świata to niespełna 40%. W Polsce sytuacja nie wygląda lepiej.


Katarzyna Friedlein: Czy karmienie piersią wymaga promocji, a jeśli tak, to dlaczego?
Dr med. Magdalena Nehring-Gugulska: Mleko matki zawsze było głównym źródłem pożywienia dla noworodków, niemowląt i małych dzieci. Starożytni wielką wagę przywiązywali do karmienia dzieci kobiecym mlekiem, choć już wtedy istniała instytucja mamki.
Współczesna cywilizacja nie sprzyja karmieniu, choć wydawałoby się, że o zaletach mleka kobiecego wiemy już prawie wszystko. Przemiany stylu życia i zmiana roli kobiety w społeczeństwie nie ułatwiają sprawy. Kobiety, nawet doskonale wykształcone, nie radzą sobie z karmieniem naturalnym. Brakuje im intuicji, gubią się w sprzecznych zaleceniach, ulegają wpływom komercyjnym.
Już w 1860 r. powstała pierwsza fabryka sztucznej żywności dla niemowląt firmy Nestlé. Początkowo sztuczne mleko było bardzo drogie i tylko najbardziej zamożni mogli sobie na nie pozwolić. Od lat 30. XX w. intensywnie rozwijał się rynek mieszanek sztucznych, które stawały się coraz bardziej dostępne dla wszystkich. Pojawiło się pokutujące do dziś przekonanie, że mleko sztuczne jest dla dziecka równie dobre, jak mleko matki. Wynikało z braku wiedzy i badań w tej materii.
Praktyki szpitalne i opieka zdrowotna sprzyjała karmieniu sztucznemu: rozdzielano matkę od dziecka, karmienie odbywało się w wyznaczonych godzinach, dopajano, dokarmiano, podawano smoczek, nie można było karmić w nocy itd. Przełom nastąpił w 1974 r., kiedy kanadyjski naukowiec John Gerrard odkrył w pokarmie ludzkim kompleksy immunologiczne: okazało się, że mleko kobiece nie jest tylko żywnością, jest substancją czynną immunologicznie i ma funkcje ochronne.
W tym czasie pojawiały się już pierwsze badania wskazujące, że dzieci karmione sztucznie częściej umierają (dane z Chile w biuletynie WHO, 1973). Alarmujące wieści dochodziły z Afryki, gdzie umieralność dzieci karmionych sztucznie rosła w zatrważającym tempie. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia, ONZ i UNICEF rozpoczęły kampanię na rzecz przywrócenia powszechnego karmienia piersią. WHO już w 1974 r. wydała rezolucję (27.43), w której ogłosiła światu, że karmienie mlekiem matki jest najzdrowszym sposobem żywienia. W 1981 r. powstał Międzynarodowy Kodeks Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece, który miał regulować rynek mieszanek i ograniczyć ich niekontrolowane spożycie.
WHO i UNICEF w 1989 r. wydały wspólny dokument określający zasady postępowania w szpitalu sprzyjające karmieniu (pierwszy kontakt i pierwsze karmienie tuż po porodzie, rooming-in, karmienie na żądanie, pomoc w technice karmienia, dokarmianie tylko ze ścisłych wskazań), znany jako „10 Kroków do udanego karmienia”.
W ciągu następnych 20 lat na świecie rosły wskaźniki karmienia naturalnego. Ale też nastąpił boom naukowy. Dziś naukowcy rozpracowali skład mleka matki, znaleziono tam nawet komórki macierzyste! Poznano – przy pomocy najnowocześniejszych technik obrazowania – mechanizm ssania i pobierania pokarmu. Na podstawie licznych badań, metaanaliz, powstały listy chorób, przed którymi chroni ta niezwykła substancja. Przeprowadzono wiele badań z dziedziny ekonomii pokazujących policzalne korzyści z tej metody karmienia.
Zapanowała moda na karmienie piersią. Ale wciąż zbyt mało kobiet karmi wyłącznie piersią w ciągu pierwszych 4-6 miesięcy, a ten sposób żywienia uznajemy za optymalny. W skali świata to niespełna 40%. W Polsce niestety też słabo to wygląda. Nasze mamy dobrze zaczynają, prawie 100% chce karmić i zaczyna po porodzie, ale szybko dokarmiają i wyłączne karmienie w 4. miesiącu sięga 30%, a w 6. miesiącu od 4 do 14% w zależności od badania. Od 1997 r., kiedy wykonano ostatnie badania ogólnopolskie, nie poprawiły się wskaźniki karmienia piersią. Mamy inne osiągnięcia, natury legislacyjnej: zaimplementowaliśmy dyrektywę UE (WE/141/2006) rozporządzeniami ministra zdrowia z 26 sierpnia 2006 r. (ustawa o bezpieczeństwie żywności i żywienia) i z 16.09.2010 (w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego), która w dużej części wdraża Kodeks Marketingu. W obowiązującym od 23 wrześnie 2010 r. standardzie opieki okołoporodowej mamy 8 z 10-ciu kroków WHO/UNICEF.

A czego nam jeszcze brakuje?
Brakujący Krok 2 mówi o przeszkoleniu całego personelu, aby potrafił wdrażać zasady sprzyjające karmieniu. Bez wiedzy nie ma zmian. W toku kształcenia przeddyplomowego nie uzyskujemy odpowiednio szerokiej wiedzy o laktacji. W toku specjalizacji też nie. Udowodniono, że uzyskanie wiedzy w zakresie laktacji na poziomie odpowiednim do zadań zmienia postawy personelu i motywuje do działania, co podnosi wskaźniki wyłącznego karmienia oraz zdrowotność populacji dziecięcej. (Największą z dotychczasowych prób klinicznych z randomizacją, które to udowadniają, wykonał zespół Kramera w 31 placówkach i na 17 046 parach matka-dziecko na Białorusi.)
Musimy się doszkalać. Lekarze, położne i pielęgniarki podejmują ten trud na własny koszt. Niestety nie przewidziano środków na doszkolenie personelu szpitali, aby wdrożył nowy standard opieki okołoporodowej, więc szpitale, które się na to decydują, muszą sięgać do własnych funduszy. A jak już sięgną, to jeszcze ważna jest jakość. Kadra musi się składać z ludzi, którzy sami są porządnie wyszkoleni i wiele lat praktykują poradnictwo laktacyjne. A takich jest niewielu z wymienionych wyżej przyczyn.
Zabrakło też kroku 10 – zorganizowania skutecznego systemu wsparcia dla matek karmiących po opuszczeniu szpitala. Nie mamy w koszyku świadczeń gwarantowanych porady laktacyjnej, nie mamy wśród wizyt po porodzie wizyt doradcy/konsultanta laktacyjnego, nie mamy jak organizować poradni laktacyjnych według światowych standardów. System ten, na wzór systemów zachodnich, działa w obszarze medycyny prywatnej.
A państwo, które jest zobowiązane promować karmienie naturalne, cały ciężar utrzymania karmienia i rozwiązania wszystkich problemów kładzie na położną środowiskową. A gdzie lekarz? A gdzie czas na poradę specjalistyczną, gdy potrzebne jest rozwiązanie trudnych, złożonych problemów laktacyjnych? Kto to ma zrobić? Nawet gdyby przeszkolić wszystkie położne środowiskowe (w toku swojego kształcenia nie uzyskują wiedzy o laktacji na odpowiednim poziomie), to ich miejsce w systemie jest inne. One mają wiele innych zadań, a w dziedzinie laktacji powinny umieć poinstruować matkę, jak prawidłowo karmić, ocenić skuteczność karmienia, wychwycić czynniki ryzyka i mieć w otoczeniu kogoś, kto poświęci dodatkowy czas na rozwiązanie złożonych problemów. Pracować w zespole terapeutycznym, w którym jest zarówno poradnia laktacyjna, jak i lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
Brakuje też monitoringu karmienia piersią. Mamy w Narodowym Programie Zdrowia zapisy dotyczące zwiększania odsetka karmiących matek i propagowania wyłącznego karmienia, ale nie mamy ani programu zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych, ani ewaluacji na skalę krajową. Bazujemy na badaniach prowadzonych lokalnie na niewielkich próbach.
Największe, które wykonała dr Urszula Bernatowicz-Łojko w 2010 r. w woj. kujawsko-pomorskim obejmowało 1000 noworodków. Badanie prof. Haliny Woś z Katowic objęło 300 dzieci, Ewa Zagórecka przebadała próbę 134 dzieci. Wnioski są smutne: w 2.-3. miesiącu najwięcej kobiet porzuca karmienie.

Dlaczego tak się dzieje?
Do popełnienia pierwszego błędu dochodzi jeszcze w szpitalu, po urodzeniu dziecka. Pomimo, że prawie każda mama zaczyna karmić i jest w stanie wytwarzać pokarm dla swojego dziecka, aż 50–75% noworodków donoszonych jest dokarmianych sztucznie. Najczęściej bez wskazań i z przekraczaniem norm ilościowych. Wszystkie wspomniane badania tę przyczynę pokazują jako główną.
Matce pokazuje się już na początku, że rozwiązaniem problemu z laktacją jest butelka z mieszanką. A czemu nie profesjonalna pomoc laktacyjna przeszkolonego personelu, jak zaleca choćby Globalna strategia żywienia dzieci WHO? Czemu nie sprzęt do dociągania pokarmu, dzięki któremu matka uzyska własny pokarm dla dziecka? Wgrywamy matkom wzorce, z którymi idą do domu i je powielają. Dziecko płacze - mam za mało pokarmu - podaję butelkę ze sztucznym.
Kolejny trudny okres to pierwsze tygodnie, okres stabilizowania się laktacji, od którego zależy dalszy jej przebieg. Początkowo wytwarzanie mleka jest regulowane hormonalnie, więc bardziej odporne na błędy. Od ok. 2 tygodnia zaczyna przeważać mechanizm autokrynny, który polega na tym, że jeśli pierś nie jest opróżniana, wydzielany jest inhibitor, który hamuje wytwarzanie pokarmu. Ten mechanizm pozwala dostosować ilość mleka do potrzeb dziecka. Jeśli na tym etapie popełniane są błędy, laktacja ustabilizuje się na zbyt niskim poziomie. Nic dziwnego, że dziecko będzie słabo rosnąć. I znów schemat postępowania: słabo rośnie, dokarmiamy. I to pełną dawką dobową. A gdzie czas na poprawę błędów?
U większości matek na tym etapie wystarczy skorygować sposób przystawienia dziecka do piersi, zalecić częstsze karmienie, nauczyć aktywizować dziecko i obserwować wskaźniki, czy dziecko się najada, wesprzeć i monitorować postępy. Czasem trzeba stymulować laktację przez odciąganie pokarmu, czasem rozwiązać bardziej zawiły problem i zastosować leczenie. Doświadczona w poradnictwie laktacyjnym osoba jest w stanie ocenić, jaką interwencję podjąć, aby z jednej strony dobrze odżywiać dziecko, a z drugiej uratować laktację. I takich osób potrzebują i poszukują nasze matki.

Dlaczego Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby dzieci karmione były mlekiem matki przez pół roku?
Taka interpretacja rekomendacji WHO to pewne nieporozumienie. Chodzi o to, aby dzieci były karmione wyłącznie mlekiem matki przez pierwsze 6 miesięcy życia. Przecież WHO walczy o wydłużanie czasu karmienia piersią, zwłaszcza wyłącznego. Wiele badań pokazuje, że ta wyłączność ma niebagatelne znaczenie dla ochrony przed chorobami, nie tylko infekcyjnymi, ale też metabolicznymi, a nawet nowotworowymi.
WHO zaleca rozszerzanie diety dziecka w drugim półroczu, poprzez podawanie wartościowych produktów tak, aby nie zaburzać rytmu karmienia. Naturalne zainteresowanie dziecka innymi pokarmami pojawia się właśnie ok. 6 miesiąca, ten proces połączony jest z dojrzewaniem układu pokarmowego, nerwowego i immunologicznego. Gdy dziecko umie siedzieć, wyciągnąć rączkę i podnieść dwoma paluszkami okruch do buzi, to jest z pewnością gotowe.
Sporo zamieszania zrobiło się w Polsce przy okazji zmiany zaleceń dotyczących żywienia dzieci w pierwszym roku życia. Chcąc chronić dzieci przed celiakią, należy wprowadzać do ich diety niewielkie ilości glutenu w osłonie mleka matki, jak rekomendują badacze tego zagadnienia. Polscy eksperci idąc w ślad za tym zalecili zupę jarzynową z kaszką glutenową już w 5. miesiącu – obawiając się pewnie, że później coraz mniej dzieci jest karmionych piersią. Można to zrozumieć, niemniej jednak otworzyło to furtkę do skracania wyłączności karmienia.
Wkrótce pojawiły się kolorowe schematy, pokazujące mamom, jak zastępować karmienie piersią zupkami i przecierami owocowymi. A to w zasadzie schemat odstawiania. Rodzice są również wprowadzani w błąd przez niejasne oznakowanie żywności w słoiczkach. Widnieją na nich napisy, że przeznaczone są dla dzieci od 4. miesiąca życia, a brakuje dopisku, że dotyczy to dzieci karmionych sztucznie, którym można podawać je wcześniej, lub sytuacji szczególnych wskazań.
A przecież ESPGHAN (Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci) mówi o tym, że po 17. tygodniu należy wprowadzać żywność uzupełniającą?
To również nietrafna interpretacja. ESPGHAN mówi po pierwsze, że 6 miesięcy wyłącznego karmienia mlekiem matki to cel, do którego należy dążyć. A po drugie, że 17 tygodni to najkrótszy zalecany czas wyłącznego karmienia. Podkreśla wartość zdrowotną wprowadzania żywności pomiędzy 17. a 26. tygodniem życia i zaleca tak to zrobić, aby było możliwe kontynuowanie karmienia piersią 2-3 miesiące po wprowadzeniu tej żywności. Ponieważ nie mówi nic o ilościach, to żeby nie wylać dziecka z kąpielą, wymyśliliśmy pojęcie „smakowania”. Oznacza ono podawanie niewielkich ilości pokarmów, bez znaczenia energetycznego i bez zaburzania rytmu karmienia piersią. Jeśli dziecko dobrze rośnie, nie ma powodu wprowadzać całego posiłku. Na to mamy całe drugie półrocze. A teraz wystarczy mała ilość, aby antygen został rozpoznany i zaakceptowany przez organizm. Uważam to za genialne rozwiązanie, które pozwala łączyć wiedzę, poglądy i środowiska.
karmienie-Holandia-maly

A co zalecają nowe wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii z 2012 r.?
Idą torem myślenia godzenia rekomendacji WHO z najnowszymi osiągnięciami nauki. Podkreślają wagę wyłącznego karmienia piersią przez pół roku, zalecają rozszerzanie diety około 6. miesiąca, chyba że istnieją wskazania, aby zrobić to wcześniej. Kładą jeszcze większy nacisk na to, aby wprowadzanie pokarmów odbywało się w osłonie mleka matki. Zalecają wszystkim placówkom w USA zasady postępowania na oddziałach szpitalnych, również intensywnej terapii noworodka, oparte na 10 krokach. Zanim sformułowano te zalecenia, zbadano wszystkie (!) szpitale pod kątem praktyk sprzyjających karmieniu.
Oczywiście wskaźniki karmienia monitoruje się w USA na bieżąco w ramach programu Healthy People 2020.
Nowością jest zmiana zaleceń dotyczących cytomegalii matki. Może ona karmić piersią nawet w sytuacji, gdy rodzi się wcześniak. W sytuacji grypy H1N1 można karmić, jednak w ostrej fazie choroby, gdy matka gorączkuje, powinna być odizolowana od dziecka i podawać mleko odciągnięte. Amerykańskie wytyczne wydłużają też czas przechowywania mleka odciągniętego w lodówce do 96 godz. Myślę, że każdy znajdzie w nich wiele praktycznych wskazówek potrzebnych do codziennej praktyki. Powinni je też poznać projektanci systemu opieki.
mp-logo male
Cały wywiad czytaj na stronie: http://pediatria.mp.pl/wywiady/show.html?id=79426

 

sasakawa copy

sasakawa copy

jeden procent

sasakawa copy

kobiety mowia www

zorganizuj pokaz filmu zielony

baza porodowek

konferencje2016.jpg

raporty red

iconka zamow publikacje

iconka lektury obowiazkowe