Kaskada interwencji i jej wpływ na przebieg porodu

Kaskada interwencji i jej wpływ na przebieg porodu

Poród naturalny jest wyjątkowym procesem, składającym się z następujących po sobie etapów, kierowanych swoistym współbrzmieniem gamy hormonów i neurotransmiterów. Wiedza, którą posiadamy nie pozwala zrozumieć jeszcze wszystkich zależności i subtelnych związków zachodzących w ciele kobiety w trakcie porodu, jedynie więc poszanowanie praw natury pozwala na zachowanie harmonii w procesie narodzin. Medykalizacja i ingerencja z zewnątrz w poród często przynoszą więcej szkody niż pożytku. 

Akuszerki - mądre obserwatorki procesu narodzin - od wieków nawoływały do opierania się na sile i mądrości kobiecego ciała i interweniowania w poród jedynie w przypadku konieczności. Brytyjska położna Elizabeth Nihell (1723-1776) pisała: „Najlepiej zostawić naturę swoim własnym działaniom. Jest niewiele lub nie ma żadnej okazji, aby rola położnej była inna niż przyjęcie dziecka. Te porody są takie proste… Nie ma nic ważniejszego dla dobra pacjentki niż brak przemocy użytej wobec natury, która cały czas kocha podążać własnymi drogami, bez zakłócania i molestowania.” I dodaje: „Jestem pewna, że na dwadzieścia kobiet u których zastosowano narzędzie, dziewiętnaście mogło urodzić bez interwencji, a może nawet dwadzieścia.” Większość z nas, położnych, zna też dobrze słowa Stanisławy Leszczyńskej (1896-1974): „Natura jest nauczycielką położnej.”

Nowa filozofia „hands – off”

Poród jest procesem, w którym pewne elementy muszą zaistnieć by prawidłowo nastąpiły po nich kolejne. Kanał rodny musi się odpowiednio przygotować, aby dziecko w bezpieczny i sprawny sposób odbyło swój pasaż na świat. W wielu przypadkach nieuzasadnione interwencje medyczne zakłócają normalny, fizjologiczny przebieg ciąży i porodu powodując problemy - zwiększenie ryzyka zakażenia, zaburzenia w wydzielaniu hormonów sterujących procesem narodzin, osłabienie zdolności kobiety do parcia, odebranie rodzącej poczucia sprawczości i siły do samodzielnego wydania na świat dziecka. Po latach tworzenia koncepcji i technik „odbierania porodów”, dziś, dzięki medycynie opartej na dowodach, powraca się do najprostszych działań, przyjmowania porodów opartych na obserwacji i wspieraniu. Po latach manualnych interwencji w poród, preferuje się działania „hands-off”, czyli bez użycia rąk. 

Poczucie bezpieczeństwa

Przychodzenie na świat człowieka w swej fizjologii przypomina rodzenie u innych ssaków. Jednym z wymogów jest poczucie bezpieczeństwa u rodzącej. Aby zagłębić się w proces rodzenia i zatrzymać na kilkanaście godzin w skupieniu, rodząca musi odciąć się hormonalnie i mentalnie od świata zewnętrznego i, jak piszą zwolennicy porodów naturalnych, „przenieść się na planetę poród”. 

Każde zaburzenie poczucia bezpieczeństwa będzie wpływać na przebieg porodu. To hormony, a właściwie perfekcyjnie ułożona hormonalna mozaika, nadają kształt temu procesowi. Większość interwencji, nie sprzyjających poczuciu bezpieczeństwa, będzie w istotny sposób zaburzać narodziny dziecka. Często, jak efekt domina, jedno działanie ingerujące w poród pociąga za sobą kolejne. Nazywamy to kaskadą interwencji. Im wcześniej zostanie wprowadzony czynnik zaburzający, tym silniej zmodyfikujemy naturalny niepowikłany przebieg porodu.

Najczęstsze interwencje

Istnieje wiele scenariuszy kaskady interwencji. Mimo, że każdy poród jest inny, a każda kobieta rodzi wyjątkowo i specyficznie dla samej siebie, to skutki wprowadzanych interwencji często są do siebie podobne.

Im więcej interwencji w trakcie porodu, tym większe prawdopodobieństwo zabiegowego lub operacyjnego zakończenia porodu. Do takich wniosków doszli badacze po analizie 750 tysięcy kobiet w ciąży niskiego ryzyka rodzących w Australii w latach 2000-2002. Udowodniono silny wpływ interwencji stosowanych podczas porodu na rodzaj jego ukończenia (Tracy et al.2007).

Do najbardziej powszechnych interwencji medycznych w porodzie zaliczamy: 

Unieruchomienie kobiety w pozycji leżącej

Ciągłe elektroniczne monitorowanie czynności serca płodu

Wkłucie dożylne

Znieczulenie farmakologiczne (zzo, dolargan)

Indukcję porodu

przebicie pęcherza płodowego

Stymulację czynności skurczowej

Poród zabiegowy

Cięcie cesarskie

To swoiste „menu” interwencji, które powinny być stosowane jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach, staje się niekiedy zestawem kobiecych preferencji. W dobie konsumpcjonizmu kobiety myślą, że mogą wybrać z tego „menu” coś, co odpowiada ich indywidualnym potrzebom, a ponieważ ich wiedza na temat fizjologii porodu jest niewielka, traktują interwencje medyczne jak opcje do wyboru. 

Adrenalina i „efekt Izby Przyjęć”

Szczególnie wrażliwy okres porodu, w którym ciało kobiety rozpoznaje czy istnieją warunki do rodzenia odbywa się przy pierwszych skurczach. Ten właśnie moment, pełen ekscytacji i lęku, powinien odbywać się w znanych jej warunkach, w otoczeniu bliskich i wspierających ją osób. Kobieta otwiera się na zbliżające się wydarzenia, jej szyjka macicy, wrażliwy zwieracz - również. Potrzebuje do tego poczucia intymności i bezpieczeństwa. I tak jak dzika samica spłoszona przez drapieżcę zaciska mięsień by uciec w bezpieczne miejsce, tak i ciało kobiety „zatrzyma się” by poczekać na bardziej dogodne warunki. Tak się dzieje, gdy matka przyjedzie do szpitala zbyt wcześnie, gdy proces porodowy nie jest jeszcze ustabilizowany na tyle, by iść swoim tempem, a instynkt ukryty w starej korze mózgowej nie przejął kontroli nad intelektem. Obce osoby, nieznane miejsce, mocne światło, pytania, ból w trakcie badania, wstyd związany z brakiem poszanowania intymności skutkują „efektem izby przyjęć”. Adrenalina, która się wydziela w odpowiedzi na tę sytuację hamuje endogenną oksytocynę, organizm zostaje zaalarmowany, proces rodzenia musi zostać wstrzymany. Skurcze, które do tej pory były regularne i dość silne, znikają, jakby poród wcale się nie zaczął. I wówczas pojawia się pierwsza interwencja - wzmocnienie i przywołanie skurczy macicy za pomocą egzogennej oksytocyny. Najczęściej przynosi to zamierzony efekt, jednak naturalny bieg porodu zostaje już zaburzony.

Kaskada skutków pierwszej interwencji

Podanie kroplówki z oksytocyną może wiązać się z wieloma konsekwencjami. Skurcze staną się bardziej bolesne, zmniejszą się przerwy między nimi pozwalające na zebranie sił. Sztuczne stymulowanie porodu wymaga wzmożonego nadzoru, co w praktyce wiąże się z położeniem kobiety na łóżku pod zapisem kardiotokograficznym KTG. Ciągły zapis i przymus leżenia są zatem kolejną interwencją.

Pozycja leżąca to dla organizmu dodatkowe obciążenie – zwiększa ból i utrudnia naturalne radzenie sobie z nim za pomocą ruchu i zmiany pozycji (dodatkowo oksytocyna zaburza wydzielanie b-endorfin - naturalnych znieczulaczy). Leżenie utrudnia dopływ tlenu do mięśnia macicy, co zwiększa ból i może wpływać na zaburzenia w dotlenieniu dziecka. Spłycenie oddechu związane z nieefektywnym wykorzystaniem przepony będzie też ból nasilać.

W celu jego zmniejszenia lub wręcz zniwelowania stosujemy kolejną interwencję, podając kobiecie znieczulenie zewnątrzoponowe lub petydynę. Analgezja regionalna będzie wiązała się z określonym ryzykiem takim jak wydłużenie II okresu porodu, obniżeniem ciśnienia, zabiegowym zakończeniem porodu, obniżoną punktacją Apgar u noworodka. Znieczulenie petydyną często będzie wymagało kolejnej interwencji, jaką jest podanie dziecku naloxonu - antidotum na skutki działania opioidów podanych wcześniej matce. 

Zbyt silne skurcze mogą spowodować zaburzenia w częstość akcji serca płodu. Wystąpienie deceleracji czy zaburzenie w oscylacji prowadzić może do kolejnej poważnej interwencji jaką jest cięcie cesarskie.

Zbyt długie podawanie oksytocyny może doprowadzić do przestymulowania mięśnia macicy i zmęczenia matki bolesnymi skurczami, a w konsekwencji utrudnić przebieg procesu parcia. Mogą pojawić się problemy z obkurczaniem macicy i nieprawidłowy przebiegu III okresu porodu.

Większość wymienionych interwencji będzie również miała wpływ na zaburzenia w inicjacji i karmieniu piersią wymagając kolejnych działań już w stosunku do noworodka, czyli dokarmiania. 

Czy indukcja porodu wpływa na odsetek cięć cesarskich?

W 2014 roku opublikowano metaanalizę, pokazującą, że indukcja porodu nie wiąże się ze zwiększonym odsetkiem cięcia cesarskiego. Kobiety, którym indukowano poród w terminie lub po terminie porodu, rzadziej rodziły operacyjnie, ich dzieci miały niższe ryzyko przyjęcia do oddziału intensywnej opieki noworodka i śmierci, niż te u których zastosowano postępowanie wyczekujące. Badanie to wywołało zamieszanie i reakcje środowiska naukowego. W komentarzach pojawiły się zarzuty, iż grupy badanych zawarte w przeglądzie były bardzo zróżnicowane pod względem wskazania do indukcji, a metody indukcji nie zostały również znormalizowane (metody farmakologiczne i mechaniczne). Większość RCT włączonych do analizy nie zawierało również podziału na pierworódki i wieloródki. Tak więc wnioski płynące z tego badania nie mogą być uznane za wiążące (Mishanina E et al., 2014). Wyniki te nie pokrywają się z wynikami innych badań, takimi choćby jak analiza odsetka cięć cesarskich w amerykańskim badaniu „Listening to Mothers III”, gdzie odsetek cc w grupie kobiet w porodzie spontanicznym wynosił 5% (w przypadku zzo 20%) a w porodzie indukowanym 19% (w przypadku zzo 31%) (Listening to Mothers, 2013).

Z perspektywy szanującej i promującej poród naturalny położnej , trudno przychodzi mi słuchać kobiet wychwalających lekarzy za uratowanie dziecka dzięki decyzji o cesarskim cięciu, gdyż wiem, że operacja była ostateczną konsekwencją wielu jatrogennych, niepotrzebnych interwencji w, być może, niepowikłany i piękny poród jaki mógł być udziałem tych kobiet. Przekonanie, że to lekarz uratował dziecko często staje się argumentem, aby kolejne wydać na świat drogą operacyjną. Przypomina mi się wtedy wypowiedź jednej z bohaterek filmu Debry Pascali-Bonaro „Orgasmic birth”: „Odważni są ci, którzy decydują się na poród w szpitalu, a nie w domu.” Chodzi tu właśnie o ryzyko niepotrzebnych interwencji, z których kobiety nie zdają sobie sprawy. Jeszcze bardziej pesymistyczne są opowieści kobiet, dla których liczba interwencji medycznych była wyznacznikiem zainteresowania i zaopiekowania ze strony personelu medycznego.

Nie pozwólmy, aby medykalizacja porodu pozbawiła kobiety i nas, położne, doświadczenia i wiedzy o tym, czym jest normalny poród bez zbędnych interwencji.

dr n.med. Barbara Baranowska, położna, embriolożka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Bibliografia

Tracy SK, Sullivan E, Wang YA, Black D, Tracy M. Birth outcomes associated with interventions in labour amongst low risk women: a population-based study. Women Birth. 2007 Jun;20(2):41-48. 

Listening to Mothers III. Report of the Third National U.S. Survey of Women’s Childbearing Experiences. Declercq ER Sakala C Corry MP Applebaum S Herrlich A, May 2013 

Mishanina E, Rogozinska E, Thatthi T Uddin-Khan R, Khan KS, Meads C. Use of labour induction and risk of cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis., CMAJ. 2014 Jun 10;186(9):665-73


Projekt realizowany w ramach programu Obywatele dla Demokracji, finansowanego z Funduszy EOG

banerEOG

sasakawa copy

sasakawa copy

jeden procent

sasakawa copy

kobiety mowia www

zorganizuj pokaz filmu zielony

baza porodowek

konferencje2016.jpg

raporty red

iconka zamow publikacje

iconka lektury obowiazkowe