Normalny poród zaczyna się w sposób spontaniczny; niskie ryzyko występuje na początku i utrzymuje się do końca porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko są w dobrym stanie zdrowia.
Raport grupy roboczej Światowej Organizacji Zdrowia, 1997 r. (fragmenty)
Pełen tekst niniejszego raportu, w języku angielskim i francuskim, jest dostępny na stronie Światowej Organizacji Zdrowia.

Autorzy niniejszego raportu nie zamierzają wyznaczać konkretnego miejsca, w którym powinien odbywać się poród, ponieważ biorą pod uwagę fakt, że istnieje szeroki zakres odpowiednich miejsc - od domu aż po specjalistyczne ośrodki - w zależności od dostępu i potrzeb. Celem raportu jest określenie tego, co stanowi dobrą opiekę przy normalnym porodzie, bez względu na to, gdzie ma on miejsce.

1.4 Definicja normalnego porodu

Aby zdefiniować poród normalny należy wziąć pod uwagę dwa czynniki: stopień zagrożenia ciąży oraz przebieg porodu. Jak już zauważono, przewidywany stopień zagrożenia nie sprawdza się w 100% - kobieta, której ciąża wykazuje na początku niskie ryzyko, może mieć ostatecznie poród z komplikacjami. Z drugiej strony, u wielu kobiet w ciąży o wysokim ryzyku, poród przebiega bez powikłań. Ten raport odnosi się przede wszystkim do licznej grupy ciąż o niskim stopniu zagrożenia.


Normalny poród zaczyna się w sposób spontaniczny; niskie ryzyko występuje na początku i utrzymuje się do końca porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko są w dobrym stanie zdrowia.

Ponieważ poród u wielu kobiet z ciążą wysokiego ryzyka przebiega w sposób normalny, niektóre zalecenia zawarte w tym raporcie dotyczą także opieki nad tymi kobietami.

Ile porodów można uznać za normalne stosując powyższą definicję?

Zależeć to będzie w dużym stopniu od regionalnej i lokalnej oceny ryzyka oraz odsetka skierowań do opieki specjalistycznej. Badania nad "alternatywną opieką położniczą" w krajach rozwiniętych wykazują, że średni odsetek skierowań podczas porodu do specjalistycznych placówek wynosi 20%, podczas gdy taka sama liczba kobiet została skierowana do opieki specjalistycznej już podczas ciąży. Odsetek skierowań jest dużo niższy wśród wieloródek niż wśród pierwiastek (MacVicar et al. 1993, Hundley et al. 1994, Waldenström et al. 1996). W omawianych badaniach stopień ryzyka oceniany jest zwykle bardzo skrupulatnie, co oznacza, że skierowanie otrzymuje wiele kobiet, u których poród będzie miał ostatecznie normalny przebieg. W innych miejscach liczba skierowań może być niższa. Stwierdzono, że w Kenii 84.8% porodów przebiega bez powikłań (Mati et al. 1983). Ogólnie, można uznać, że u 70 - 80% wszystkich kobiet ciężarnych na początku porodu występuje niski stopień zagrożenia.

1.5 Cel opieki przy normalnym porodzie i zadania osoby sprawującej opiekę

Celem opieki jest zapewnienie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy jak najmniejszym użyciu interwencji, spełniającej wymogi bezpieczeństwa.

Z tego podejścia wypływa wniosek, że: Zakłócenie naturalnego przebiegu normalnego porodu jest możliwe tylko w uzasadnionych przypadkach. Osoba sprawująca opiekę spełnia cztery podstawowe rodzaje zadań:

• wspiera kobietę, jej partnera i rodzinę podczas porodu, w momencie rodzenia dziecka i po porodzie.
• obserwuje rodzącą kobietę, monitoruje stan płodu oraz stan noworodka po urodzeniu, ocenia czynniki ryzyka, wcześnie wykrywa problemy.
• w razie konieczności wykonuje pomniejsze interwencje, takie jak przebicie pęcherza płodowego i nacięcie krocza oraz opiekuje się noworodkiem po porodzie.
• kieruje kobietę na wyższy stopień opieki, jeśli ujawnią się czynniki ryzyka lub pojawią się komplikacje uzasadniające takie skierowanie.

Powyższy opis zakłada, że skierowanie na wyższy stopień opieki jest łatwe do zrealizowania. Ponieważ w wielu krajach sytuacja wygląda inaczej, konieczne są specjalne przepisy, które pozwalają pracownikom podstawowej opieki medycznej przeprowadzać czynności niezbędne dla ratowania życia. Pociąga to za sobą konieczność zapewnienia dodatkowych szkoleń i dostosowania prawodawstwa, które pomagałoby pracownikom placówek medycznych w realizacji tych zadań. Wymaga to także od pracowników porozumienia co do zakresu ich obowiązków (Kwast 1992, Fathalla 1992).

1.6 Osoby sprawujące opiekę przy normalnym porodzie

Osoba przyjmująca poród powinna być w stanie wypełniać zadania sformułowane powyżej. Osoba ta powinna przejść odpowiednie szkolenia i dysponować szeregiem umiejętności położniczych odpowiadających przyjętemu poziomowi usług.

Posiadane kwalifikacje powinny pozwolić osobie sprawującej opiekę co najmniej na: ocenę czynników ryzyka, rozpoznanie początku powikłań, obserwację matki oraz monitorowanie stanu płodu i ocenę stanu noworodka po porodzie.

Osoba przyjmująca poród musi umieć przeprowadzać konieczne podstawowe interwencje oraz opiekować się noworodkiem po porodzie. Osoba ta powinna być w stanie skierować kobietę lub dziecko na wyższy poziom opieki, jeśli pojawią się komplikacje wymagające interwencji, które wykraczają poza jej kompetencje. Poza tym, co jest równie ważne, osoba przyjmująca poród powinna charakteryzować się cierpliwością i empatią, koniecznymi dla udzielania wsparcia kobiecie i jej rodzinie.

Jeśli to możliwe, osoba sprawująca opiekę powinna starać się o zachowanie ciągłości opieki podczas ciąży, porodu i w okresie po porodzie, jeśli nie osobiście, to poprzez właściwe zorganizowanie opieki.

Zadania te mogą wypełniać przedstawiciele następujących zawodów:

• Lekarz ginekolog-położnik: przedstawiciele tego zawodu z pewnością potrafią sprostać technicznym aspektom różnorodnych zadań związanych z opieką. Należy mieć nadzieję, że charakteryzuje ich także konieczna empatia wobec pacjentek. Położnicy na ogół muszą poświęcać uwagę kobietom w ciąży o wysokim ryzyku oraz leczeniu poważnych powikłań. Zwykle są odpowiedzialni za położnicze zabiegi chirurgiczne. Ze względu na wykształcenie i podejście zawodowe, mogą częściej niż położne skłaniać się `ku` interwencji, często rzeczywiście zmuszeni do tego przez okoliczności. W wielu krajach, zwłaszcza rozwijających się, liczba położników jest ograniczona, a ich rozmieszczenie - nieproporcjonalne, gdyż większość z nich pracuje w dużych miastach. Obowiązki położników związane z zajmowaniem się poważniejszymi komplikacjami prawdopodobnie nie pozostawiają im wiele czasu na udzielanie pomocy i wsparcia kobietom i ich rodzinom podczas normalnego porodu.
• Położna: międzynarodowa definicja położnej, według WHO, ICM (Międzynarodowej Konfederacji Położnych) i FIGO (Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników) jest dość prosta: jeżeli dany program kształcenia jest uznany przez rząd, który przyznaje położnej licencję na wykonywanie zawodu, osoba ta jest położną (Peters 1995). Na ogół osoba ta jest kompetentnym opiekunem położniczym, wyszkolonym zwłaszcza w zakresie opieki nad normalnym porodem. Jednakże istnieją znaczne różnice między krajami, jeśli chodzi o szkolenie i zadania położnych. W wielu krajach uprzemysłowionych położne wykonują swój zawód w szpitalach pod nadzorem lekarzy położników. Oznacza to zwykle, że opieka nad normalnym porodem stanowi część opieki świadczonej przez cały oddział położniczy, i w związku z tym podlega tym samym przepisom i ustaleniom - z niewielkim rozróżnieniem pomiędzy ciążami o wysokim i niskim ryzyku.

Efektem wprowadzenia Międzynarodowej Definicji Położnej jest uznanie istnienia różnych programów kształcenia położnych. Obejmuje to także możliwość odbycia szkolenia dla położnych bez wcześniejszego uzyskania kwalifikacji pielęgniarskich, na kursie dostępnym bezpośrednio dla wszystkich chętnych. Taka forma kształcenia funkcjonuje w wielu krajach i cieszy się obecnie rosnącą popularnością zarówno wśród rządów jak i przyszłych położnych (Radford i Thompson 1987). Bezpośredni dostęp do programu kształcenia położnych, który obejmuje szkolenia w zakresie położnictwa i pokrewnych tematów, takich jak pediatria, planowanie rodziny, epidemiologia itd., został uznany za wydajny i ukierunkowany na potrzeby rodzących kobiet i ich nowo narodzonych dzieci. Od oferowanego przez rząd sposobu przygotowania do wykonywania zawodu ważniejsza jest jednak kompetencja położnych i ich umiejętność zdecydowanego i niezależnego działania. Dlatego konieczne jest stworzenie warunków, aby każdy program kształcenia położnych chronił i promował ich zdolność do prowadzenia większości porodów i rozpoznawania ryzyka oraz, w razie potrzeby, kierowania także porodem z powikłaniami (Kwast 1995b, Peters 1995, Treffers 1995). W wielu krajach rozwijających się położne wykonują zawód w lokalnych ośrodkach zdrowia lub w szpitalach, często pod niewielkim nadzorem lub bez nadzoru. Obecnie w kilku krajach w różnych częściach świata podejmowane są działania zmierzające do wypromowania zwiększenia kompetencji położnych, które objęłyby także umiejętność ratowania życia.

Z powyższego sprawozdania wynika, że w przypadku normalnej ciąży i porodu, z uwzględnieniem oceny ryzyka i rozpoznania powikłań, opieka położnej jest najbardziej odpowiednia i efektywna w stosunku do poniesionych kosztów finansowych.

Oto niektóre zalecenia przyjęte przez Zgromadzenie Ogólne XIII Światowego Kongresu FIGO (Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników) w Singapurze w 1991 roku (FIGO 1992):

• Aby umożliwić najbardziej potrzebującym kobietom lepszy dostęp do usług położniczych, powinny być one wykonywane w placówce o najniższym poziomie referencyjności, zapewniającym jednocześnie wykonanie tej usługi oraz bezpieczeństwo.
• Aby wykorzystać w sposób jak najbardziej wydajny zasoby ludzkie, każdy element opieki położniczej powinien być wykonywany przez osobę o najniższych kwalifikacjach, zapewniających jednocześnie wykonanie tej usługi w sposób bezpieczny i skuteczny.
• W wielu krajach konieczne jest dotowanie pracy położnych i asystujących położnych-pielęgniarek zatrudnionych w małych ośrodkach zdrowia, po to by zapewnić skuteczne świadczenie opieki położniczej, która nie tylko zaspokajałaby potrzeby danej społeczności, ale także ją angażowała.

Powyższe zalecenia wskazują na położną jako podstawowego pracownika świadczącego opiekę zdrowotną w zakresie położnictwa w małych ośrodkach zdrowia, w wioskach i w domach, a być może także w szpitalach (WHO 1994). Położna jest najodpowiedniejszą osobą do świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej przy normalnym porodzie. Pomimo to w wielu krajach rozwiniętych i rozwijających się, położne nie uczestniczą w opiece nad rodzącą lub pracują w dużych szpitalach, gdzie pełnią funkcję asystentek lekarzy-położników.

W 1992 roku w Wielkiej Brytanii opublikowano raport Komisji Zdrowia Izby Gmin na temat usług położniczych. Znalazło się w nim m.in. zalecenie, aby położne wzięły na siebie część przypadków i w pełni odpowiadały za kobiety znajdujące się pod ich opieką. Położnym powinno się również umożliwić zakładanie i prowadzenie niezależnej praktyki zawodowej w szpitalach i poza nimi (House of Commons 1992). Kolejny raport Grupy Ekspertów ds. Opieki Położniczej pt."Changing Childbirth" (Department of Health 1992) zawierał porównywalne zalecenia. Dokumenty te stanowią pierwszy krok w kierunku zwiększenia niezależności zawodowej położnych w Wielkiej Brytanii. W kilku krajach europejskich położne w pełni odpowiadają za opiekę nad normalną ciążą i porodem, zarówno w domu jak i w szpitalu. Ale w wielu innych krajach europejskich i w Stanach Zjednoczonych prawie wszystkie położne (jeśli w ogóle pracują) wykonują zawód w szpitalu pod nadzorem lekarza położnika.

W wielu krajach rozwijających się położna jest uważana za kluczową osobę świadczącą opiekę położniczą (Mati 1994, Chintu and Susu 1994). W innych natomiast brakuje położnych, zwłaszcza w Ameryce Łacińskiej, gdzie zamknięto szkoły dla położnych, zakładając, że ich zadania wypełnią lekarze. W niektórych krajach spada liczba położnych, a te pracujące zatrudniane są nieproporcjonalnie na terenie kraju. Większość pracuje w miejskich szpitalach, a nie na obszarach wiejskich, gdzie mieszka 80% ludności, a więc tam, gdzie pojawia się najwięcej problemów (Kwast and Bentley 1991, Kwast 1995b). Powinno się szkolić więcej położnych i pomyśleć nad taką lokalizacją szkół dla położnych, by ułatwiała do nich dostęp mieszkańcom obszarów wiejskich, którzy wtedy prawdopodobnie pozostaną w społeczności, z której pochodzą. System kształcenia powinien pozwolić położnym na zaspokajanie potrzeb społeczności, której będą służyć. Położne powinny umieć określać powikłania, wymagające skierowania do opieki specjalistycznej, a jeśli skierowanie na wyższy poziom opieki jest utrudnione, powinny móc przeprowadzać interwencje niezbędne dla ratowania życia.

Bibliografia:

Chintu MK, Susu B. Role of the midwife in maternal health care. In: Nasah BT, Mati JKG, Kasonde JM (eds). Contemporary issues in maternal health care in Africa. Luxembourg, Harwood Academic Publishers 1994.
Department of Health. Changing Childbirth Report of the Expert Maternity Group, HMSO, London, 1993. Fathalla MF. FIGO Workshop Conclusion. Int J Gynecol Obstet 1992; 38(Suppl):S75-S77.
FIGO. Recommendations accepted by the General Assembly at the XIII World Congress of Gynecology and Obstetrics. Int J Gynecol Obstet 1992; 38(Suppl):S79-S80.
House of Commons. Session 91-92. Health Committee 2nd Report. Maternity Services.Vol 1. HMSO, London, 1992. (Chair: Mr. Nicholas Winterton).
Hundley VA, Cruickshank FM, Lang GD, Glazener CMA, Milne JM, Turner M, Blyth D, Mollison J, Donaldson C. Midwife managed delivery unit: a randomised controlled comparison with consultant care. Br Med J 1994; 309:1400-1404.
Kwast BE, Bentley J. Introducing confident midwives: Midwifery education - Action for safe motherhood. Midwifery 1991; 7:8-19.
Kwast BE. Midwives: key rural health workers in maternity care. Int J Gynaecol Obstet 1992; 38(Suppl):S9-S15.
Kwast BE. Building a community-based maternity program. Int J Gynecol Obstet 1995a; 48(Suppl):S67-S82.
Kwast BE. Maternity care in developing countries. In: Health matters. Public health in North-South perspective. Van der Velden K et al (eds). Houten, Bohn Stafleu Van Loghum 1995b.
MacVicar J, Dobbie G, Owen-Johnstone L, Jagger C, Hopkins M, Kennedy J. Simulated home delivery in hospital: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:316-323.
Mati JKG, Aggarwal VP, Sanghvi HCG, Lucas S, Corkhill R. The Nairobi birth survey III. Labour and delivery. J Obst Gyn East Cent Afr 1983; 2:47-56.
Mati JKG. Human resources development and training. In: Nasah BT, Mati JKG, Kasonde JM. Contemporary issues in maternal health care in Africa. Luxembourg, Harwood Academic Publishers 1994.
Peters MH. Midwives and the achievement of safer motherhood. Int J Gynecol Obstet 1995; 50(Suppl.2):S89-S92.
Radford N and Thompson A. A Pathway to Practice: Direct Entry Midwifery.Department of Health and Social Services. HMSO. 1987.
Treffers PE. Obstetric care in developed countries: the case of the Netherlands. In: Health matters. Public health in North-South perspective. Van der Velden K et al (eds). Houten, Bohn Stafleu Van Loghum 1995.
Waldenström U, Nilsson CA, Winbladh B. The Stockholm birth center trial. Maternal and infant outcome. Brit J Obstet Gynae 1996 (in press).
World Health Organization. Clean delivery for the prevention of tetanus and sepsis: Strengthening of country-wide programmes. Unpublished document CHD/MSM/94.1. Geneva, World Health Organization 1994a.
World Health Organization. Maternal Health and Safe Motherhood Programme. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet 1994b; 343:1399-1404.
World Health Organization. Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Unpublished document FHE/MSM/94.11. Geneva, World Health Organization 1994c.