Prowadzenie II okresu porodu w świetle badań naukowych

W latach dwudziestych XX w. rozpowszechniono teorię, że dla zapewnienia bezpieczeństwa matki i dziecka, II okres porodu powinien trwać możliwe krótko. Trwający dłużej niż wyznaczone przez ówczesne autorytety medyczne ramy czasowe uznawano za "indukujący nieprawidłowości, patologiczny i nienormalny" (Tatje-Broussard). Konsekwencją przyjęcia tego założenia było powszechne stosowanie w porodach szpitalnych znieczulenia ogólnego, rozległej epizjotomii, wydobycia dziecka za pomocą kleszczy jako metody zapobiegania niedotlenieniu dziecka.

W połowie lat 50. na salach porodowych zaczęto dostrzegać, że kobiety w trakcie porodu potrzebują rozluźnienia się i odpoczynku. Początkowo dotyczyło to tylko I okresu porodu, nie wpływało natomiast na sposób prowadzenia II okresu porodu. Badania prowadzone na początku lat 80. wykazały, że sam czas trwania II okresu nie jest wskaźnikiem dobrostanu matki i dziecka, a obniżenie czynności serca płodu (FHR) w tym czasie nie koreluje z gorszym rokowaniem u dziecka. Pomimo pojawiających się dowodów na szkodliwość parcia kierowanego oraz na niesłuszność tezy o negatywnych konsekwencjach dłuższego trwania II okresu porodu, do dziś powszechnie na salach porodowych słyszy się komendy "a teraz, nabierz powietrza, zatrzymaj i poprzyj...", a wielu lekarzy i położnych podziela przekonanie, że dobry i bezpieczny poród to taki, który przebiega możliwie szybko.

Na sposób, w jaki kobieta prze, wpływ mają okoliczności, jej otoczenie, liczba personelu obecnego przy porodzie, społeczne oczekiwania dotyczące przyzwoitego zachowania, a także nawyki i swoistego rodzaju "rytuały" w pracy personelu. Wszystkie te czynniki w bezpośredni i pośredni sposób potrafią zagłuszyć fizjologiczny, spontaniczny przebieg parcia (Bergstrom 1997). Według niektórych autorów, pojawiająca się w II okresie porodu potrzeba parcia, może być nie tylko fizjologiczną potrzebą związaną z odruchem Fergusona, ale także potrzebą psychiczną. Istnieje duży dysonans pomiędzy tym, co kobieta słyszy od personelu i sygnałami, wysyłanymi przez jej ciało (Bergstrom 1997).

Przeprowadzono badania analizujące związek komunikatów wysyłanych przez personel medyczny, ze sposobem parcia i długością trwania II okresu porodu. Obserwację dokumentowano na taśmie wideo. Najbardziej zgodna komunikacja występowała pomiędzy położnymi, a kobietami wspieranymi i zachęcanymi do wsłuchiwania się w sygnały płynące z ciała i rozpoznawania potrzeby parcia. Stosunek występowania spontanicznego parcia był pozytywnie skorelowany z ilością wsparcia udzielanego przez personel. Wykazano również, że spontaniczne parcie nie powodowało wydłużenia II okresu porodu, oraz całkowitego okresu parcia (Sampsselle 2005).

Czas trwania II okresu porodu

Cierpliwość jest głównym sprzymierzeńcem kobiety i położnej w II okresie porodu. Czas trwania tej fazy powinien być wyznaczany na podstawie stanu matki i dziecka, a nie ograniczany według nieuzasadnionych odgórnie ustalonych ram czasowych. Kobiece ciało posiada naturalną zdolność do wypierania dziecka. Położna powinna zaufać matczynemu instynktowi. W sytuacji braku wystąpienia wskaźników zagrożenia dobrostanu płodu i matki, nie należy zachęcać, czy wręcz zmuszać kobiety do parcia, gdy ona sama nie czuje, aby jej organizm był w danym momencie do tego gotowy.

Na początku lat dziewięćdziesiątych Jennifer Sleep podsumowując wyniki badań, pisała, że nie istnieją dowody wskazujące na potrzebę kierowania kobietą i narzucania jej, kiedy i w jaki sposób ma przeć (Sleep, 1990). Badania wykazały, że samo wydłużenie II okresu porodu nie wpływało negatywnie na stan dziecka zaraz po urodzeniu, mierzony za pomocą skali Apgar (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; Janni et al., 2002; Menticoglou et al., 1995; Saunders, Paterson & Watson, 1992), konieczność przyjęcia dziecka do oddziału intensywnej opieki neonatologicznej (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; O'Connell et al., 2003; Janni et al., 2002; Menticoglou et al., 1995; Saunders, Paterson & Watson, 1992), oraz pH krwi pępowinowej (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; Janni et al., 2002).

Parcie kierowane a parcie spontaniczne

"Spontaniczne wypieranie dziecka" (ang. bearing down) - oznacza, że mięsień macicy nie otrzymujący zewnętrznego impulsu, korzystając z siły grawitacji oraz odruchów nerwowych spontanicznie kurczy się, prowadząc do wyparcia dziecka z kanału rodnego. Proces ten zachodzi bez użycia woli i zamierzonych, aktywnych działań rodzącej. Kobieta w II okresie porodu spontanicznie wybiera sobie pozycję, zmienia ją w trakcie, chwyta się czegoś stabilnego i poddaje swoje ciało płynącym z jego wnętrza silnym skurczom. Rodząca, która ma pełną swobodę i nie jest przez nikogo instruowana, pomiędzy skurczami porusza się, kiwa, zmienia pozycję, ułatwiając swojemu dziecku odpowiednie wpasowywanie się do kanału rodnego. Kiedy zapewni się kobiecie wolność wyboru, spontanicznie dobiera ona sobie pozycję ciała i zmienia ją często, przez cały okres II okresu porodu (Rossi and Lindell, 1986).

Samoistny odruch parcia pojawia się zazwyczaj, gdy punkt prowadzący znajduje się na lub 1 cm poniżej linii międzykolcowej w kanale rodnym (0,+1) (Roberts et al. 1987). Do tego czasu warto, aby kobieta zachowała energię, nie zużywając jej na wypieranie dziecka, którego cześć przodująca nie jest jeszcze odpowiednio usadowiona w kanale rodnym. Na podstawie badań stwierdzono, że okres parcia może trwać tak długo, jak matka i dziecko są w dobrym stanie. Pasywne prowadzenie drugiego okresu porodu polega na oczekiwaniu na zstępowanie płodu w miednicy mniejszej aż do płaszczyzny jej wychodu, jedynie pod wpływem skurczów macicy.

Parcie kierowane - opiera się na założeniu, że kobieta, aby wyprzeć dziecko, powinna wykorzystywać tłocznię brzuszną wg instrukcji osoby przyjmującej poród. Jedną z metod parcia kierowanego jest manewr Valsalvy, wciąż spotykany w większości polskich szpitali. Polega na głębokim wdechu, zamknięciu szpary głosowej, wstrzymaniu powietrza na szczycie skurczu i następnie wydechu. Kobieta znajduje się zazwyczaj w pozycji półleżącej, proszona jest o przygięcie nóg i głowy do klatki piersiowej. Polecenia wydawane przez personel w wielu przypadkach nie są w zgodzie z fizjologicznymi podpowiedziami płynącymi z ciała rodzącej. Wiele kobiet taki sposób prowadzenia II okresu porodu odbiera jako przemocowy, tym bardziej , że zdarza się czasem siłowe przyciskanie głowy kobiety do piersi i zatykanie jej nosa.

Szkodliwą praktyką jest instruowanie kobiet do tzw. "parcia na kupę". Po pierwsze powoduje to, iż kobiety zgodnie z poleceniem próbują wykorzystać siłę mięśni zaangażowanych do defekacji, a nie partię mięśni biorących udział w wypieraniu dziecka. Po drugie, może to budzić pejoratywne skojarzenia u kobiety, która nakłaniana jest do wykonania intymnej czynności w obecności obcych osób. Może to być szczególnie trudne dla tych kobiet, które odczuwają dyskomfort w czasie całego porodu związany z lękiem przed niekontrolowanym załatwieniem potrzeby fizjologicznej na sali porodowej.

Badania naukowe wykazały wysoką szkodliwość kierowanego parcia (Roberts 2002; Thomson 1993, Roberts, Hanson, 2007). Parcie metodą Valsalvy prowadzi do ograniczenia dopływu tlenu do macicy i powoduje wzrost poziomu dwutlenku węgla. W wyniku parcia kierowanego dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego i natlenowania matczynej krwi (Bassell, Humayan, Marx, 1980, Humphrey et al, 1974; Johnstone et al., 1987). Parcie metoda Valsalvy powoduje kompresję żyły głównej dolnej, co skutkuje upośledzeniem przepływów łożyskowo-macicznych i zmniejszonym transportem tlenu do płodu. Zaburzenie fizjologicznych procesów oddechowych u matki skutkuje pogorszeniem stanu dziecka (Roberts, Hanson, 2007). Badania pokazały, że zdecydowanie niekorzystny wpływ na stan noworodka miało przedłużające się parcie metodą Valsalwy powodujące pogłębiające się deceleracje i następcze niedotlenienie (Caldeyro-Barcia et al., 1981; Knauth and Haloburdo, 1986; Adrich et al., 1995; Simpson and James, 2005). Szkodliwość przedłużającego się II okresu porodu z parciem kierowanym, wykazano oceniając pH żyły pępowinowej (Thomson 1993).

Dodatkowo manewr Valsalvy wykonywany jest w pozycji leżącej lub półleżącej na łóżku porodowym, co dodatkowo utrudnia obniżanie się punktu prowadzącego w kanale rodnym i zapobiega skutecznemu odgięciu kości guzicznej (Downe 2003). W pozycji na plecach miednica nie otwiera się właściwie, zaburzona zostaje jej ruchomość i motoryka. Dodatkowo pasywność matki wpływa na uruchomienie mięśniowego systemu obronnego i uniemożliwia właściwe wykorzystanie muskulatury szkieletu. Brak wykorzystania siły ciężkości i mięśni brzucha powoduje zmniejszenie siły skurczowej macicy (Herzig, 2006). Pozycja leżąca wiąże się z wydłużeniem czasu trwania porodu, mniejszą liczbą porodów normalnych i wzrostem zaburzeń czynności serca płodu (Enkin et al. 2000).

Kiedy kobieta wypiera dziecko w pozycji pionowej korzysta z zasobów i wykorzystuje prawa grawitacji, właściwie stymuluje odruchy nerwowe, ma większe poczucie sprawstwa i ma możliwość wczucia się w sygnały płynące z ciała. Przegląd Cochrane'a oparty na rzetelnych i wiarygodnych badaniach naukowych prowadzi do wniosków, że kobiety powinny rodzić w takiej pozycji, jaką same uznają za właściwą i wygodną. Dodatkowo, w przeglądzie tym analizowano korzyści związane z parciem w pozycji wertykalnej: skrócenie II okresu porodu, niższy odsetek porodów zabiegowych i epizjotomii. Badania dowodzą również, że przybieranie pozycji pionowych wiąże się z mniejszym ryzykiem uszkodzeń kanału rodnego związanych z wyżynaniem się główki dziecka (Albers et al 2005).

Rozważano, czy pozycje pionowe wiążą się z większą całkowitą utratą krwi w trakcie porodu. Na podstawie badań z 2004 roku stwierdzono większy ubytek krwi w trakcie porodu w pozycjach pionowych, nie stwierdzono jednak, aby utrata krwi powodowała poważne długofalowe komplikacje (Gupta, Hofmeyr and Smyth, 2004). Nowsza analiza pokazała, że czynnikiem ryzyka zwiększonej utraty krwi są szkodliwe interwencje medyczne w trakcie porodu, a nie same pozycje wertykalne. Zwiększona utrata krwi u kobiet rodzących w pozycji siedzącej jest czynnikiem ryzyka jedynie u kobiet, u których doszło do uszkodzenia krocza (de Jonge et al. 2007).

Kobieta, która prze spontanicznie, zatrzymuje powietrze na 5-6 sekund. W przypadku manewru Valsalvy czas ten jest dwa razy dłuższy i nie wiąże się ze zwiększeniem fizjologicznej efektywności. Swobodne oddychanie pomiędzy spontanicznym parciem daje pełną możliwość mięśniom macicy do rozluźnienia, transformacji, a tym samym chroni krocze przed uszkodzeniem.
Badanie randomizowane Blooma z 2006 roku na 325 pierworódkach w niepowikłanych ciążach w samoistnie rozpoczętym porodzie, gdzie jedna grupa parła dyrektywnie, a druga spontanicznie, pokazało, że u kobiet, które parły według instrukcji, średnia długość II okresu porodu wynosiła 46 minut, a w grupie kobiet, które parły spontanicznie - 59 minut. Należy podkreślić, że z badań wykluczono kobiety, u których zastosowano oksytocynę lub znieczulenie zewnątrzoponowe. Nie zaobserwowano różnic pomiędzy grupami w sposobie ukończenia porodu, uszkodzeniu krocza i konieczności nacięcia krocza. W obydwu grupach uzyskano podobne wyniki noworodkowe (wyniki w skali Apgar, konieczność przeprowadzenia resuscytacji lub przyjęcia na oddział intensywnej terapii). U dzieci matek z grupy "kierowanego parcia", częściej występował zespół zachłyśnięcia smółką (Bloom et al. 2006).

Zaobserwowano również, że parcie na otwartej głośni było pozytywnie związane z prawidłową zmiennością zapisu KTG (Knauth and Haloburdo, 1986).

Doniesienia z badań podkreślają również związek pomiędzy parciem kierowanym a powikłaniami u matki. Schaffer porównywał wpływ rodzaju parcia na funkcjonowanie tkanek krocza. W badaniu randomizowanym wzięło udział 128 pierworódek. Trzy miesiące po porodzie kobiety poddawano badaniu urodynamicznemu (oceniano m. in. odczucie pierwszego parcia na pęcherz, funkcjonalną pojemność pęcherza) oraz badaniu mięśni dna miednicy (m.in. próba kaszlowa). Kobiety, które parły metodą Valsalvy osiągały gorsze wyniki, wskazujące na dysfunkcję spowodowane forsownym parciem. Ocena parametrów urodynamicznych m.in. odczucie pierwszego parcia na pęcherz, funkcjonalną pojemność pęcherza wyszła na korzyść parcia spontanicznego (Schaffer et al. 2005).
Wiele badań potwierdziło, że parcie spontaniczne przyczynia się do ochrony tkanek krocza (Flynn et al, 1997; Bosomworth, Bettany-Saltikov, 2006, Albert et al. 2006).

Natomiast Sampselle i Hines odnotowały, że parcie kierowane wiąże się z wyższymi wynikami w skali oceny bólu w okresie poporodowym. (Sampselle, Hines, 1999).

Wczesna potrzeba parcia u rodzącej

Niektóre kobiety odczuwają bardzo wczesne uczucie parcia (ang. early pushing urge - EPU) jeszcze w I okresie porodu, przy rozwarciu szyjki macicy 6-9 cm. Niektórzy autorzy zaobserwowali EPU u 20-55% rodzących kobiet (Roberts et al. 1987; Downe et al. 2004). Przez długi czas zakładano, że podążanie za tym wczesnym uczuciem parcia może prowadzić do wyczerpania sił rodzącej, opuchnięcia i pęknięcia krocza (Downe 2003; Downe 2004; Downe et al. 2004).

Doniesienia z badań wpłynęły na pojawienie się w znaczących pracach położniczych bardziej elastycznego podejścia do EPU (Enkin et al, 2000; Downe 2003). Retrospektywne badania jakościowe pokazały, że część położnych podąża za wczesną potrzebą niektórych kobiet do parcia i nie powstrzymuje rodzących, lecz czyni to jedynie w sytuacjach, gdy zachowanie matek wskazuje na prawidłowy przebieg porodu. Wciąż ostatecznie nie rozstrzygnięto, czy wczesne uczucie parcia jest normalnym, fizjologicznym etapem porodu, czy nieprawidłowością i oznaką zaburzenia (Downe et al, 2004).

Parcie wczesne a parcie opóźnione u kobiet rodzących bez znieczulenia zewnątrzoponowego

Prowadzono badania porównawcze dwóch sposobów parcia wśród kobiet rodzących bez znieczulenia zewnątrzoponowego: parcia wczesnego, bezpośrednio po osiągnięciu pełnego rozwarcia według instrukcji personelu, oraz parcia opóźnionego do czasu, kiedy kobieta czuła nie dającą się powstrzymać potrzebę parcia. Matki badano za pomocą "zmodyfikowanej skali objawów zmęczenia" w 1. i 24. godzinie po porodzie oraz analizowano przebieg porodu na podstawie dokumentacji medycznej. Badania wykazały, że w grupie kobiet, które parły bezpośrednio po uzyskaniu pełnego rozwarcia czas trwania II okresu porodu wynosił 70.31 - 37.17 min; a w grupie parcia opóźnionego, 129.06 - 75.69 min). W grupie parcia wczesnego odnotowano znacząco wyższe wskaźniki cięć cesarskich i porodów zabiegowych. Nie odnotowano różnic między grupami w odsetku obrażeń krocza, powikłań u matki lub dziecka oraz wynikach skali Apgar. Kobiety z grupy parcia opóźnionego były zdecydowanie mniej zmęczone zaraz po oraz 24 godziny po porodzie, niż te które parły bezpośrednio po uzyskaniu pełnego rozwarcia (Man-Lung; et al. 2009)

Parcie wczesne a parcie opóźnione u kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym

Rodzaj parcia w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego (zzo) ma znaczący wpływ na dalszy przebieg porodu. Znieczulone kobiety często nie są w stanie rozpoznać pojawiającej się w ich ciele potrzeby parcia. Zaczęto zastanawiać się, czy parcie zaraz po osiągnięciu pełnego rozwarcia, pomimo braku odczucia potrzeby parcia jest rozwiązaniem bardziej korzystnym od parcia opóźnionego. W wielu badaniach porównywano wczesne i opóźnione parcie u kobiet znieczulanych zewnątrzoponowo (McQueen, Mylrea 1977, Maresh et al. 1983, Buxton et al.1988). Zauważono, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego wiąże się z wydłużeniem drugiego okresu porodu, narastającym zmęczeniem matki, częstszymi porodami zabiegowymi oraz wyższym odsetkiem pęknięć krocza 3 i 4 stopnia.

Badania randomizowane u pierworódek (grupa 153 kobiet) rodzących w znieczuleniu zewnątrzoponowym pokazały, że opóźnione parcie zwiększa o 14 minut czas trwania II okresu porodu, natomiast nie wpływa na odsetek porodów zabiegowych i cięć cesarskich oraz wyników Apgar (Mayberry et al. 1999).

Meta-analiza, obejmująca ok. 3000 kobiet wykazała, że opóźnione parcie zwiększa znacząco szanse na poród siłami natury (RR1.08; 95% IC: 1.01-1.15; p = 0.025), zmniejsza ryzyko porodu zabiegowego (RR 0.77; 95% CI: 0.77-0.85; p= 0.0001) oraz cechuje się skróceniem całkowitego czasu parcia (Brancato, Church, Stone 2008).

Fraser przedstawił wyniki badania randomizowanego na grupie 1862 pierworódek rodzących z zzo, porównującego wyniki parcia bezpośrednio po uzyskaniu pełnego rozwarcia oraz parcia opóźnionego o +/- 2 godziny (powstrzymywanie parcia do czasu, aż stanie się nie do powstrzymania, główka płodu widoczna będzie w szparze sromowej lub pojawią się wskazania medyczne do skrócenia drugiego okresu porodu). Mediana długości trwania drugiego okresu w przypadku parcia opóźnionego była dłuższa o 64 minuty, natomiast mediana odstępu czasu pomiędzy parciem, a porodem dziecka była krótsza o 42 minuty w grupie z opóźnionym parciem. U kobiet, które nie parły bezpośrednio po uzyskaniu pełnego rozwarcia odnotowano redukcję częstości powikłań porodu (konieczność wykonania cięcia cesarskiego w II okresie porodu, zabiegu kleszczowego w próżni lub użycia vaccum, założenia kleszczy na wychodzie lub vaccum z rotacją główki o >45°). W grupie tej częściej odnotowywano nieprawidłowe wyniki pH krwi pępowinowej, jednakże suma wskaźników oceny noworodków według Neonatal Morbidity Index Scores (ocena punktowa wg skali Apgar, konieczność wykonania zabiegów resuscytacyjnych, konieczność pobytu na oddziale intensywnej opieki, obecność smółki w górnym odcinku dróg oddechowych, napięcie mięśniowe, hipoglikemia, średniego i ciężkiego stopnia urazy okołoporodowe, hiperbilirubinemia i in.) była podobna w obu badanych grupach.

Badania randomizowane Simpsona i Jamesa na niedużej grupie pierworódek wykazały natomiast, że opóźnione parcie przy otwartej szparze głośni w II okresie porodu u pierworódek znieczulonych zewnątrzoponowo jest korzystniejsze dla dobrostanu płodu, skutkuje mniejszą ilością zmiennych i późnych deceleracji oraz pęknięć krocza (Fraser, 2000).

W tym samym roku przeprowadzono podobne randomizowane badanie obejmujące dwie grupy rodzących kobiet znieczulonych zewnątrzoponowe. Jedna z nich obejmowała 60 kobiet, które parły bezpośrednio po osiągnięciu pełnego rozwarcia, druga natomiast obejmowała 54 kobiety, które parły dopiero po godzinie od rozpoczęcia II okresu porodu. Pomimo, iż czas porodu w grupie opóźnionego parcia był wyższy i wynosił 490 minut w stosunku do 389 minut w grupie parcia natychmiastowego, odnotowano w tej grupie mniej porodów zabiegowych (35% v 46%). W obydwu grupach uzyskano porównywalne wyniki noworodkowe i podobne wskaźniki cięć cesarskich. Wyniki badań neurofizjologicznej funkcji zwieracza odbytu w kierunku nietrzymania kału wykonywanych 3 miesiące po porodzie nie wykazały różnic pomiędzy grupami (Fitzpatrick 2000).

Badanie randomizowane wykazało, że u kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, które parły z opóźnieniem rzadziej dochodziło do porodów zabiegowych, wydłużeniu ulegała bierna faza porodu, pierworódki były mniej zmęczone oraz nie odnotowano różnicy pod względem długości całego okresu parcia i stanu dziecka (Hansen, Clark, Foster, 2002).

Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Roberts potwierdził wcześniejsze doniesienia i wykazał redukcję częstości porodów zabiegowych w próżni lub na wychodzie w sytuacji parcia opóźnionego (Roberts, Torvaldsen, Cameron, Olive 2004, metaanaliza Brancato).

Przeprowadzono również badanie randomizowane obejmujące 178 pierworódek znieczulanych zewnątrzoponowo, przydzielanych losowo do dwóch grup w momencie osiągania pełnego rozwarcia, do grupy parcia bezpośrednio i opóźnionego o 1 godzinę. Po porodzie kobiety poddawano badaniom funkcji zwieracza odbytu (m.in. manometrii, ultrasonografii). Wskaźnik porodów zabiegowych w obydwu grupach nie różnił się. Średnia długość porodu w grupie parcia bezpośredniego wynosiła 427 minut w porównaniu do 480 minut w grupie parcia opóźnionego, jednakże wydłużony czas porodu nie wpływał na wzrost odsetka nietrzymania stolca oraz uszkodzeń odbytu (Fitzpatrick, 2002).

Ucisk na dno macicy (Zabieg Kristellera)

Analiza prac dotyczących stosowania ucisku na dno macicy w II okresie porodu (zabieg Kristellera) nie wykazała związanych z tym działaniem korzyści, natomiast dowiodła ich szkodliwości. Ta interwencja medyczna, nazwana przez Troszyńskiego "szczególnie brutalnym rękoczynem" wiąże się z licznymi powikłaniami mogącymi pojawić się zarówno u matki i dziecka (Merhi, Awonuga 2005, Troszyński 2003). Wprowadzenie tego zabiegu do praktyki położniczej miało na celu wzmocnienie siły wypchnięcia dziecka poprzez zwiększenie ciśnienia wewnątrzmacicznego prowadzące do skrócenia czasu porodu. Badania wykazały jednak, że nie u wszystkich kobiet w wyniku zewnętrznego ucisku dochodzi do zwiększenia ciśnienia w jamie macicy. Czynnikiem modyfikującym w tym przypadku jest wiek ciążowy i grubość miometrium (Buhimschi, 2002). Ucisk może przyspieszać urodzenie dziecka, ale nie powoduje skracania II okresu porodu. Niektóre badania pokazują wręcz tendencję do wydłużenia tego okresu (Cosner 1996). Zabieg Kristellera wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia u matki uszkodzenia krocza i zwieracza odbytu (Cosner 1996; De Leeuw 2001, Zetterstrom 1999) oraz pęknięcia macicy (Pan et al. 2002; Vangeenderhuysen, Souidi 2002). Rodzące się dziecko w wyniku zewnętrznego ucisku na macicę narażone jest na złamania kości i uszkodzenie splotu ramiennego (Porażenie Erba) związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia dystocji barkowej, niedotlenienie, w skrajnych sytuacjach kończące się zgonem (Simpson, Knox 2001). Również uszkodzenia mózgu i nerwów u dziecka, mogą wynikać z zastosowania zabiegu Kristellera u matki (Amiel-Tyson, Sureau, Shnider 1988; Murray, Huelsmann 2009).

Wskazówki dla położnej przyjmującej poród:

Jak wspierać kobietę w czasie parcia:

  • Zachęcaj rodzącą we wczesnej fazie II okresu porodu do odpoczynku i zebrania sił potrzebnych do sprawnego wykorzystania skurczy partych.
  • Zaufaj spontanicznej potrzebie parcia. Zachęcaj kobietę, aby parła wtedy, gdy czuje taką potrzebę.
  • Chwal rodzącą, wspieraj mówiąc, że jej ciało najlepiej wie, co ma robić. Pomożesz jej, używając właściwych komunikatów - zamiast "przyj", mów "pchaj"; zamiast "nie przyj", powiedź "oddychaj".
  • Jeśli w czasie parcia pojawią się mdłości, podaj rodzącej wodę do picia małymi łykami, i poradź jej, aby zmieniła pozycję.
  • Pozwól krzyczeć kobiecie, jeśli czuje taką potrzebę, wytłumacz, że w ten sposób rozluźnia kanał rodny i zapewnij ją, że jest to naturalne i pożądane zachowanie.
  • Jeśli rodząca ma ochotę, ochłodź jej twarz, kark i ramiona chłodnym mokrym ręcznikiem.
  • Na krocze możesz przyłożyć ciepły okład.

Jakie pozycje są korzystne do parcia:

  • Leżąca na boku - pozwala kobiecie na zachowanie energii, oraz usprawnia rotowanie dziecka, które jest w ułożeniu potylicowym tylnym lub położeniu poprzecznym. Korzystna jest też w sytuacji, gdy poród postępuje bardzo szybko, chroni bowiem krocze przed urazem (Shorten, Donsante, Shorten, 2002).
  • Kolankowo-łokciowa - pozycja szczególnie pomocna w zwolnieniu szybkiego wyrzynania się dziecka, wypierania dużego dziecka, sprzyja rotacji, łagodzi ból pleców i chroni przed urazem krocza. Korzystna przy ułożeniu potylicowym tylnym (Stremler et al., 2005).
  • Kuczna - W pozycji kucznej wychód miednicy zwiększa się o około 30%. Kobieta nie powinna jednak przebywać w tej pozycji zbyt długo bo jest ona męcząca. W przerwach między skurczami matka powinna przyjąć bardziej relaksujące pozycje. Najlepiej proponować ją kobiecie, gdy dziecko jest już zrotowane. Nie jest to pozycja zalecana przy szybkim porodzie ze względu na ryzyko uszkodzeń krocza (Russel, 1982, Johnson, Johnson, Gupta, 1991; Simkin, Ancheta, 2005).

Czego nie robić:

  1. Nie kładź kobiety na łóżku.
  2. Nie cewnikuj rutynowo kobiet przed parciem (nie jest to konieczne, a dodatkowo zwiększa ryzyko infekcji dróg moczowych; w II okresie porodu, gdy głowa dziecka jest zaawansowana w kanale rodnym, cewnikowanie może być utrudnione, powodować ból a nawet obrażenia). Zamiast tego zachęcaj je do opróżnienia pęcherza pod koniec I okresu porodu.
  3. Nie zmuszaj do parcia, gdy kobieta nie ma uczucia parcia.
  4. Nie zabraniaj kobiecie krzyczeć.

Działania położnej w okresie parcia - tabela w pdf

Teskst: Dr n. med., położna, Barbara Baranowska

Piśmiennictwo
1. Aldrich CJ et al. (1995) The effect of maternal pushing on fetal cerebral oxygenation and blood volume during the second stage of labour British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 102:(6)448-453
2. Albers LA et al. (2006) Factors related to genital tract trauma in normal spontaneous vaginal births. Birth, 33(2):94-100
3. Albers LL et al. (2005) Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery & Women's Health, 50(5):365-372
4. Amiel-Tyson C, Sureau C, Shnider SM (1988) Cerebral handicap in full-term neonates related to the mechanical forces of labour. Baillieres Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2(1):145-165
5. Bassell GM, Humayan SG, Marx GF (1980) Maternal bearing down efforts- another fetal risk? Obstetrics and Gynaecology, 56(1):39-41
6. Bergstrom, L., Seidel, J., Skillman-Hull, L. & Roberts, J. (1997) "I gotta push. Please let me push!" Social interactions during the change from first to second stage labor. Birth, 24(3)173-180
7. Bloom S (2006) A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(1):10-13
8. Bosomworth A, Bettany-Saltikov J (2006) Just take a deep breath... A review to compare the effects of spontaneous versus directed Valsalva pushing in the second stage of labour on maternal and fetal wellbeing. MIDIRS Midwifery Digest, 16(2):157-165.
9. Brancato RM, Church S, Stone PW. (2008) A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs., 37(1):4-12.
10. Buhimschi CS et al. (2002) The effect of fundal pressure manoevre on intrauterine pressure in the second stage of labour. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 109(5):520-526
11. Buxton EJ, Redman CWE, Obhrai M. (1988) Delayed pushing with epidural in labour - does it increase the incidence of spontaneous delivery? J Obstet Gynaecol, 8:258-261
12. Caldeyro-Barcia R et al. (1981) The bearing-down efforts and their effects on fetal heart rate, oxygenation and acid base balance. Journal of Perinatal Medicine, 9(1):63-67
13. Cheng YW, Hopkins LM Caughey AB (2004). How long is too long? Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191:33-938
14. Cosner KR (1996) Use of fundal pressure during second stage of labour. A pilot study. Journal of Nurse-Midwifery, 41(4):334-337
15. de Jonge A et al. (2007) Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage. BJOG, 114(3):349-55
16. de Leeuw JW et al. (2001) Anal sphincter damage after vaginal delivery: relationship of anal endosonography and manometry to anorectal complaints. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 108:383-387
17. Downe S, Young C, Hall Moran V (2004) The early pushing urge: practice and discourse. Chapter 8 in S. Downe (Ed) Normal Childbirth: Evidence and debate. Churchill Livingstone: Edinburgh.
18. Downe, S. (2003) Transition and the second stage of labour. Chapter 27 in D. M. Fraser and M. A, Cooper (Eds) Myles Textbook of Midwifery Churchill Livingstone: London.
19. Downe, S. (2004) Labour and delivery. Chapter 29 in C. Henderson and S Macdonald (Eds) Mayes' Midwifery: A textbook for midwives. Balliere Tindall: London.
20. Enkin M et al. (2000) A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 3rd Edition. Oxford University Press: Oxford
21. Fitzpatrick M et al. (2000), comparison of immediate and delayed pushing in second stage of labor on anal sphincter integrity and mode of delivery.American Journal of Obstetrics & Gynecology, 182(1):S37
22. Fitzpatrick M et al. (2002), A randomised clinical trial comparing the effects of delayed versus immediate pushing with epidural analgesia on mode of delivery and faecal continence, BJOG, 109(12):1359-65
23. Flynn P (1997) How can second-stage management prevent perineal trauma? Can Fam Physician, 43:73-84
24. Fraser WD et al. (2000), Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol. 182(5):1165-72.
25. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. (2004) Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. 2004. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. Art. No.: CD002006.
26. Hansen SL, Clark SL, Foster JC. (2002) Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 99(1):29-34
27. Herzig A., (2006). Poród aktywny w szpitalu, Materiały warsztatowe, Międzynarodowy Kongres witajcie na świecie - o perspektywach i kierunkach rozwoju światowego i polskiego położnictwa, 19-21 października 2006, Warszawa
28. Humphrey M. D et al. (1974) A decrease in fetal pH during the second stage of labour when conducted in the dorsal position, J Obstet Gynaecol Br Commonw, (81)8:600-602.
29. Janni W et al. (2002). The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2002; 81(3):214-221
30. Johnson N, Johnson V, Gupta J. (1991) Maternal positions during labor. Obstetrical and Gynecological Survey, 46(7):428-434
31. Johnstone FD, Aboelmagd MS, Harouny AK. (1987) Maternal posture in second stage and fetal acid-base status. Br J Obstet Gynaecol, (94)8:753-757
32. Knauth, D.G. and Haloburdo, E. P. (1986) Effect of pushing techniques in birthing chair on length of second stage of labor. Nursing Research, (35) 149-151
33. Man-Lung L. et al. (2009), Effects of Delayed Pushing During the Second Stage of Labor on Postpartum Fatigue and Birth Outcomes in Nulliparous Women, Journal of Nursing Research, 17 (1):62-72
34. Maresh M, Choong KH, Beard RW (1983) Delayed pushing with lumbar epidural analgesia in labour. Br J Obstet Gynaecol, 90:623-627
35. Matsuo K, Shiki Y, Yamasaki M, Shimoya K (2009) Use of uterine fundal pressure maneuver at vaginal delivery and risk of severe perineal laceration, Archives of Gynecology and Obstetrics, 10.1007/s00404-009-1015-2
36. Mayberry L, et al. (1999) Use of delayed pushing with epidural anesthesia. Findings from a randomized controlled trial. J of Perinatology, 19: 26-30
37. McQueen J, Mylrea L.(1977) Lumbar epidural analgesia in labour, Br Med J, 1:640-641
38. Menticoglou SM, Manning F, Harman C, Morrison I. (1995) Perinatal outcome in relation to second-stage duration. American Journal of Obstetrics and Gynaecology, (173)3:906-912
39. Merhi ZO, Awonuga AO.(2005) The role of uterine fundal pressure in the management of the second stage of labor: a reappraisal. Obstet Gynecol Surv, 60(9):599-603
40. Murray M, Huelsmann G. (2009) Labor and Delivery Nursing Guide to Evidence-Based Practice, Springer Publishing company INC, New York
41. O'Connell MP, Hussain J, Maclennan FA, Lindow SW (2003) Factors associated with a prolonged second state of labour--a case-controlled study of 364 nulliparous labours, Journal of Obstetrics & Gynaecology, 23(3):255-257
42. Pan HS et al.(2002) Uterine rupture in an unscarred uterus after application of fundal pressure. A case report. Journal of Reproductive Medicine, 47(12):1044-1046
43. Roberts JE et al. (1987) A descriptive analysis of involuntary bearing-down efforts during the expulsive phase of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 16(1)48-55
44. Roberts CL, Torvaldsen S, Cameron CA, Olive E. (2004) Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 111(12):1333-1340
45. Roberts J, Hanson L (2007) Best practices in second stage labor care: Maternal bearing down and positioning, Journal of Midwifery & Women's Health, 52(3):238-245
46. Roberts JE (2002) The "push" for evidence: management of the second stage Journal of Midwifery and Women's Health, 47(1):2-15
47. Rossi MA, Lindell SG (1986) Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 15(3)203-208
48. Russell JG (1982) The rationale of primitive delivery positions, Br J Obstet Gynaecol, 89(9):712-715
49. Sampselle CM, Hines S (1999) Spontaneous pushing during birth. Relationship to perineal outcomes. Journal of Nurse-Midwifery, 44(1):36-39
50. Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J (1992) Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour Br J Obstet Gynaecol, 99(5)381-385
51. Schaffer, J. I.; Bloom, S. L.; Casey, B. M.; McIntire, D. D., Nihira, M. A., Leveno, K. J. (2005) A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192(5):1692-1696
52. Shorten A, Donsante J, Shorten B. (2002). Birth position, accoucheur and perineal outcomes: Informing women about choices for vaginal birth. Birth, 29(1):18-27
53. Simkin P, Ancheta R (2005). The labor progress handbook. Malden, MA: Blackwell Science.
54. Simpson KR, James DC (2005) Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage labor on fetal well-being: a randomized clinical trial Nursing Research, (54)3:149-157
55. Simpson KR, Knox GE. (2001) Fundal pressure during the second stage of labour. MCN American Journal of Maternal and Child Nursing, 26(2):64-70
56. Sleep, J. (1995) Poród siłami natury. w: Alexander J, Levy V., Roch S.E.G (red) Nowoczesne położnictwo III: Opieka okołoporodowa. PZWL, Warszawa
57. Stremler R et al. (2005) Randomized controlled trial of hands-and-knees positioning for occipitoposterior position in labor. Birth, 32(4):243-251
58. Tatje-Broussard N, Second Stage Labor: You Don't Have To Push, http://www.gentlebirth.org/archives/pushnot.html
59. Thomson, A. M. (1993) Pushing techniques in the second stage of labour. Journal of Advanced Nursing, 18(2):171-177
60. Troszyński M (2003) Położnictwo ćwiczenia. Podręcznik dla studentów medycyny, PZWL, Warszawa
61. Vangeenderhuysen C, Souidi A. (2002). Uterine rupture of pregnant uterus: study of a continuous series of 63 cases at the referral maternity of Niamey (Niger). La Medicina Tropical 62(6):615-618
62. Zetterstrom J et al. (1999) Anal sphincter tears at vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstetrics & Gynecology, 94(1):21-28

sasakawa copy

sasakawa copy

jeden procent

konferencje2016.jpg

kobiety mowia www

zorganizuj pokaz filmu zielony

baza porodowek

sasakawa copy

raporty red

iconka zamow publikacje

iconka lektury obowiazkowe