Wysłałyśmy uwagi do projektu rozporządzenia o niepowodzeniach położniczych do Ministerstwa Zdrowia.

[Uwagi do projektu Rozporządzenia Ministra Zdrowia „Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii, z zakresu okołoporodowej opieki położniczo – ginekologicznej sprawowanej nad pacjentką w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad pacjentką w sytuacji niepowodzeń położniczych.]

W związku z prowadzonymi przez Ministerstwo Zdrowia konsultacjami publicznymi do projektu rozporządzenia przekazujemy uwagi Fundacji Rodzić po Ludzku.

Projekt ww. rozporządzenia jest długo oczekiwanym dokumentem regulującym sytuacje kobiet w dotkniętych  komplikacjami i niepowodzeniami położniczymi. Po analizie dostępnego projektu odnosi się wrażenie, że  zawiera wiele nieścisłości i braków. Konieczne są dalsze prace legislacyjne w tym zakresie.
Zaproponowany projekt rozporządzenia w sposób szczególnie jawny dyskryminuje kobiety, których sytuacja medyczna nie została uwzględniona.

Zwracamy uwagę, że brakuje w nim m.in. standardów postępowania u kobiet z cukrzycą ciążową. Jest to jedno z częstszych powikłań podczas ciąży. Nie rozumiemy, dlaczego nie zostało to ujęte w tym rozporządzeniu.
Globalna epidemia cukrzycy oraz wzrastająca liczba kobiet w wieku reprodukcyjnym chorujących na cukrzycę t 2. wpływa na ciąże i statystyki występowania hiperglikemii w ciąży. Wg danych IDF w 2013 r. spośród 127 m żywych urodzeń hiperglikemia w ciąży (HIP) występowała u 21,4 mln kobiet (16,9%) wieku 20-49 lat na świecie. Średnio 16% z tej liczby to odsetek porodów u kobiet z cukrzycą przedciążową oraz tych, u których cukrzyca została rozpoznana dopiero w trakcie ciąży. W Polsce w 2013 r. spośród ponad 400 tys porodów HIP występowała w ponad 10% przypadków. IDF Atlas, 6 edycja, 14.11.2013. Zachorowalność na cukrzycę ciążową jest wprost proporcjonalna do zachorowalności na cukrzycę typu 2 w danej populacji. Może mieć to poważne konsekwencje już w niedalekiej przyszłości. Dane Międzynarodowej Federacji Diabetyków (ang. International Diabetes Federation, IDF) przedstawiają cukrzycę jako problem globalny, stanowiący epidemię XXI wieku. W 2007 roku na świecie odnotowano 246 milionów dorosłych chorych na cukrzycę, z czego połowę stanowiły kobiety. W 2011 roku liczba chorych wzrosła do 366 milionów. Szacuje się, że w roku 2030 osiągnie ona 552 miliony. Wzrastająca zapadalność na cukrzycę wśród dzieci przyczynia się zwiększenia odsetka chorujących ciężarnych. W USA cukrzyca ciężarnych dotyczy około 7%, tj. 135 000 ciąż rocznie. Z badań przeprowadzonych w różnych regionach Polski wynika, że GDM dotyczy od 2-4% ciąż. GDM stanowi aż 90% przypadków cukrzycy występującej u ciężarnych i dotyczy średnio 5-10% wszystkich ciąż, przy czym częstość jej występowania w ostatnich latach stale wzrasta m.in. ze względu na pojawiający się problem otyłości, wzrastającą zachorowalność na cukrzycę typu 2 i wdrożenie ostrych kryteriów diagnostycznych. Ciąża powikłana cukrzycą zawsze niesie wysokie ryzyko, a nieleczona prowadzi do stanów zagrażających zdrowiu matki i jej dziecka. Do powikłań ciąży związanych z GDM należą m. in. porody przedwczesne, niedotlenienie płodu i okołoporodowa śmiertelność noworodków spowodowana hiperinsulinemią, hipoglikemią, hiperbilirubinemią, zaburzeniami oddychania. Ponadto, charakterystyczna dla niewyrównanej metabolicznie cukrzycy makrosomia (bezwzględna masa płodu powyżej 4200g), może być przyczyną dystocji barkowej, zwiększonego odsetka porodów zabiegowych i urazów okołoporodowych. U dzieci częściej występują wady rozwojowe, w tym serca i centralnego układu nerwowego oraz infekcje. W wieku późniejszym, zachwianie rozwoju psychofizycznego, predyspozycje do otyłości, upośledzonej tolerancji glukozy i insulinooporności. U kobiet z rozpoznaną GDM zwiększa się ryzyko zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego, a ryzyko ujawnienia się cukrzycy typu 2 kilkanaście lat po porodzie wzrasta aż o 50 %, w porównaniu ze średnią populacyjną. Także rozwój łożyska może zostać zakłócony wskutek hiperglikemii u matki. Dlatego uważamy, że w rozporządzeniu nie powinno pomijać się tak ważnego tematu.

Pojawia się także pytanie, na podstawie jakiego klucza zostało wybranych tylko tych kilka powikłań położniczych. Wykaz czynników ryzyka powikłań przedporodowych i śródporodowych znajduje się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Niezrozumiałe jest zatem kryterium wyboru powikłań opisanych w ww. projekcie rozporządzenia. Uważamy, że jest ono dyskryminujące wobec kobiet, których sytuacja medyczna nie została ujęta w tym dokumencie. Uważamy, za niedopuszczalne przyjęcie tak ograniczonego w swoim zakresie dokumentu.


Również w treści zaleceń odnoszących się do wybranych powikłań dotyczących ciąży istnieją nieścisłości, np. nie sprecyzowano, kiedy u hospitalizowanej ciężarnej należy rozpocząć profilaktyczną steroidoterapię, w celu zapobiegania zespołowi zaburzeń oddychania u noworodka. Obecnie w Polsce często profilaktykę tę rozpoczyna dopiero przy oznakach rozpoczynającego się porodu, na 1-2 godziny przed urodzeniem dziecka, co nie daje spodziewanych pozytywnych efektów u noworodka, narażając go na skutki niewydolności oddechowej (ma to odzwierciedlenie w dalekiej pozycji naszego kraju w zakresie profilaktyki steroidoterapią zzo w europejskim projekcie EPICE 2013r.). Wprowadzenie zapisu w rozdz. II pkt.4.3) oraz rozdz. IV pkt.6 : „niezwłocznego, po przyjęciu ciężarnej do szpitala, zastosowania 48 godzinnego domięśniowego cyklu steroidoterapii…” zobligowałoby personel do wcześniejszego zastosowania tej procedury, z korzyścią dla noworodka.


Krytyce podlega brak ujęcia w powyższym projekcie rozporządzenia standardów postępowania nad noworodkiem. Począwszy od braku zapisu o konieczności przeprowadzenia edukacji przedporodowej u kobiet w ciąży powikłanej ( kto, gdzie, w jakim zakresie powinien taką edukację prowadzić), mimo, że te ciężarne szczególnie wymagają odpowiedniego przygotowania do narodzin dziecka (większe ryzyko urodzenia dziecka chorego, wcześniaka), opieki nad nim, właściwego postępowania dotyczącego karmienia, ze szczególnym uwzględnieniem karmienia naturalnego. Nigdzie w przedstawionym projekcie nie ma mowy o zagwarantowaniu noworodkowi z ciąży powikłanej kontaktu skóra do skóry bezpośrednio po porodzie. A przecież wiele spośród tych dzieci rodzi się około terminu porodu w stanie, który nie jest przeciwwskazaniem do takiego kontaktu. Również wcześniak, jeśli po urodzeniu jest w stanie dobrym stabilnym powinien, pod nadzorem personelu medycznego, mieć taki kontakt zagwarantowany. W projekcie nie ma też mowy o podstawach zabiegów resuscytacyjnych u noworodka, jak ma to miejsce w SOO dla ciąży, porodu fizjologicznego i połogu. A przecież dzieci z ciąż powikłanych znacznie częściej wymagają takiego postępowania. Do zapewnienia możliwości kobiecie karmienia piersią noworodka z ciąży powikłanej zobowiązany jest tylko lekarz ginekolog-położnik, zdefiniowany jako osoba sprawująca opiekę. Takiego obowiązku nie nałożono natomiast na personel oddziału neonatologicznego (lekarzy, pielęgniarki), a to oni zwykle sprawują opiekę nad noworodkiem z ciąży powikłanej. Zalecenia w tym zakresie zostały opracowane przez zespół ekspertów pod kierunkiem Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii i zawarte w dokumencie „Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego” 2014. Jednak dokument ten dotyczy tylko ośrodków III poziomu, a ponadto nie posiada rangi przepisu prawnego, jak projektowany Standard, a więc nie obliguje personelu medycznego do rygorystycznego przestrzegania go.

Obowiązujące prawo powinno być spójne, jednolite i zrozumiałe. Wydawane akty prawne nie mogą powstawać w oderwaniu od siebie. Użyte w niniejszym projekcie sformułowania (np. osoba sprawująca opiekę) funkcjonują już w innych obowiązujących dokumentach, m.in. w Rozporządzeniu MZ z dnia 20 września 2012 r. (tzw. SOO), jednak tu występują w innym znaczeniu (w niniejszym projekcie w definicji osoby sprawującej opiekę została pominięta położna). Pojęcia te powinny albo zostać doprecyzowane, jeśli mają mieć inne znaczenie w każdym dokumencie, albo ujednolicone. Warto by jednak było, aby w danym obszarze tematycznym funkcjonowały pojęcia o tym samym znaczeniu prawnym. Zapewniłoby to nie tylko jasność i spójność prawa, ale także zapobiegłoby dowolności interpretacyjnej przepisów prawnych, co, z punktu widzenia praw pacjenta, jest bardzo ważne.


Decydenci w służbie zdrowia powinni także zadbać o jakość wydawanych przez siebie aktów prawnych, mając w pamięci, że kształtują one następnie rzeczywistość jednostki. Niniejszy projekt dotyczy sytuacji kobiety ciężarnej, która zgodnie z Konstytucją RP ma prawo do szczególnej opieki zdrowotnej ze strony państwa. Zatem oczekujemy szczególnej uwagi pod tym względem ze strony Ministerstwa Zdrowia przy wydawaniu kolejnych rozporządzeń.


Projekt, choć podejmuje ważny temat, ma charakter dyskryminujący i wydaje się nie do końca przemyślany i nie został doprecyzowany w kilku ważnych kwestiach. Wymaga ponownej refleksji legislacyjnej, dlatego powinien, naszym zdaniem, wrócić do ponownego rozpatrzenia.

Uwagi szczegółowe do projektu rozporządzenia i pełna treść pisma klik

Treść projektu rozporządzenia klik