Położnictwo położnych a położnictwo położników - czy istnieją różnice?

Tagi: położna

Położna i lekarz położnik, to specjaliści, których zadania, z założenia, są zupełnie inne. Położna jest osobą, której zadaniem powinno być wspieranie kobiety, w szczególności pomoc w sytuacji fizjologicznej ciąży, porodu i połogu. Powołaniem zaś lekarza jest wykrywanie i leczenie patologii. Sensowne jest więc spostrzeżenie, że obszar kompetencji obu tych zawodów jest różny - położna jest właściwą osobą, by otoczyć kobietę i jej dziecko opieką, wsparciem i fachową radą, a lekarz położnik powinien wkroczyć do akcji gdy zaistniej stan patologiczny, lub pojawi się realne zagrożenie takim stanem. Czy jednak taki podział kompetencji może się sprawdzić w praktyce? Kto mógłby skorzystać na upowszechnieniu opieki sprawowanej przez samodzielne położne nad kobietami w różnych okresach ich życia?
Położnictwo i położnictwo - midwifery i obstetrics

W języku polskim zawód wykonywany zarówno przez położną, jak i lekarza położnika ma tę samą nazwę - położnictwo. Jest to mylące o tyle, że zakres działań i sposoby pracy charakterystyczne dla obu tych profesji są, z założenia, zupełnie różne. Język angielski jest pod tym względem bardziej precyzyjny, gdyż istnieje w nim rozróżnienie na "midwifery" i "obstetrics". Midwifery - pochodzące od słowa midwife - położna, odnosi się do pracy wykonywanej przez położne. Słowo midwife zaś składa się ze słów mid oznaczającego "z" i wife czyli "kobieta", oznacza więc osobę towarzyszącą kobiecie. Takie określenie wspaniale oddaje istotę powołania położnej, której zadaniem jest wspieranie kobiety, szczególnie w tych momentach życia, w których takiego wsparcia najbardziej potrzebuje - w ciąży, porodzie i połogu, a także w okresie dojrzewania, zakładania rodziny, przekwitania, czy choroby. Warto zauważyć, że archetypem położnej jest matka - osoba najbliższa kobiecie, doświadczona, oferująca akceptację i wsparcie w każdym trudnym momencie życia. Określenie "obstetrics" pochodzące od łacińskiego czasownika obstare oznaczającego "stać przy", "być w gotowości" odnosi się do specjalności lekarskiej zajmującej się zagadnieniami związanym z patologią ciąży, porodu i połogu.

Rozważania o istocie pracy wykonywanej przez położne i lekarzy położników należałoby rozpocząć od perspektywy, z jakiej każdy z tych zawodów podchodzi do kwestii ciąży, porodu i połogu. Położnictwo (jako kierunek studiów dla położnych) należy do szerszego grona kierunków określanych jako "nauka o zdrowiu". Położna, jako osoba, której rolą jest towarzyszyć kobiecie i ją wspierać, powinna patrzeć na swoją podopieczną z perspektywy fizjologii. Co za tym idzie, zadaniem położnej jest pomóc kobiecie zrozumieć, co dzieje się z jej organizmem i jak najlepiej poradzić sobie z tą, częstokroć nową dla kobiety, sytuacją.
Inna jest perspektywa lekarzy, szkolonych w kierunku wykrywania i leczenia choroby i patologii. Prawidłowa ciąża, czy poród fizjologiczny traktowane są przez nich jako chwilowy stan braku patologii, która jednak w każdej chwili może się pojawić. Jak pisze Odent (2002), wizyty kontrolne w czasie ciąży odbywane u lekarzy traktujących swoje pacjentki przez pryzmat potencjalnej patologii mogą wiązać się z silnym "efektem nocebo" (szkodliwy wpływ na zdrowie czynników, które powinny być obojętne, por. Kossobudzki, 2009). W zasadzie każda kobieta prowadząca ciążę u lekarza ma przynajmniej jeden powód by się martwić - za wysokie lub za niskie ciśnienie krwi, zbyt szybki lub zbyt wolny przyrost masy ciała, anemia, za mała liczba płytek krwi, cukrzyca, za mała lub za duża szacowana masa płodu, nieprawidłowe usytuowanie łożyska, zbyt młody lub zbyt zaawansowany wiek, brak wykonanych szczepień przeciw różyczce lub WZW B, ciąża po terminie, przedwczesne skurcze, itp. W przeciwieństwie do tej lekarskiej koncentracji na poszukiwaniu nieprawidłowości, opieka położnej powinna koncentrować się na zdrowiu, na objaśnianiu kobiecie różnych fizjologicznych procesów zachodzących w jej organizmie - zarówno w ciele, jak i w psychice, na udzielaniu wsparcia i rad dotyczących postępowania w taki sposób, by to zdrowie jak najlepiej pielęgnować.

Przez wieki lekarze nie interesowali się fizjologiczną ciążą i porodem - ich opieka w tych ważnych momentach życia kobiety była związana jedynie z wystąpieniem patologii i potrzebą leczenia. W takich sytuacjach ich orientacja na patologię była jak najbardziej uzasadniona. Zdrowe kobiety radziły sobie same lub pozostawały pod opieką lokalnych akuszerek. W XIX i XX wieku upowszechniła się, słuszna skądinąd idea, by kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu objąć szczególną opieką. Wprowadzane stopniowo zmiany początkowo kładły nacisk na formalne medyczne kształcenie położnych. Niestety, w większości krajów efektem podjętych działań było zmedykalizowanie ciąży i porodu i przekazanie kobiet ciężarnych i rodzących pod opiekę lekarzy. Położne utraciły swą samodzielność i stały się jedynie asystentkami lekarskimi, a fizjologiczny poród został uznany za stan zagrożenia życia, który koniecznie należy nadzorować w szpitalu. Nieuniknione stało się przejęcie przez położne modelu pracy charakterystycznego dla lekarzy - zorientowanego na wykrywanie patologii i leczenie. Współczesne położne, kształcone w ramach funkcjonującego modelu opieki, często nie są sobie nawet w stanie wyobrazić, jak mógłby funkcjonować model alternatywny.

Dwa modele sprawowania opieki na kobietą

Czy można otoczyć kobietę ciężarną i rodzącą opieką, jednocześnie nie akcentując możliwych patologii? Mało znaną w Polsce alternatywą jest podejście koncentrujące się na salutogenezie (promocji zdrowia). Verena Schmid (2008), położna i nauczycielka z Florencji, w swojej książce poświęconej podejściu salutogenicznemu w ciąży i macierzyństwie, próbuje dokonać syntetycznego porównania obu wspomnianych modeli opieki nad kobietą - opartego na patologii i opartego na promocji zdrowia. Na Rycinie 1 można prześledzić różnice między tymi modelami. Autorka identyfikuje te modele jako adekwatne do stylu pracy lekarzy (orientacja na patologię) i położnych (orientacja na zdrowie). Podział taki wydaje się o tyle adekwatny, że świetnie wpisuje się w różnice pomiędzy oboma zawodami wynikające z obszarów działania czy sposobu kształcenia lekarzy i położnych, a także z tradycji, cech nowożytnej medycyny czy uwarunkowań kulturowych i ekonomicznych.
rycina1
Choć nie wynika to wprost z przedstawionego na Rycinie 1. porównania, należy podkreślić, że dla osoby zorientowanej prozdrowotnie, kobieta stanowi integralną całość - jej ciało, psychika, duchowość, relacje społeczne są jednakowo ważne dla przebiegu różnych procesów fizjologicznych. Dlatego można tu mówić o podejściu holistycznym.

W modelu zorientowanym na patologię istotna jest praktycznie wyłącznie sfera fizyczna - stan zdrowia, budowa anatomiczna, wyniki badań - w której diagnozuje się problemy. Ignorowanie pozafizycznych aspektów prowadzi jednak często do niemożności postawienia prawidłowej diagnozy, a w związku z tym do niewłaściwych decyzji dotyczących leczenia. Najbardziej jaskrawym przykładem jest ignorowanie dyskomfortu psychicznego i lęku jako czynników wpływających hamująco na przebieg porodu. W sytuacji osłabienia czynności skurczowej położnik jest skłonny rozwiązać problem za pomocą kroplówki z oksytocyną, nie czyniąc refleksji nad możliwymi psychologicznymi przyczynami takiego stanu. W ten sposób fizjologicznie prawidłowy poród (zahamowanie postępu porodu w sytuacji dyskomfortu matki jest prawidłową, adaptacyjną reakcją) jest niepotrzebnie medykalizowany. Osoba prezentująca holistyczne podejście do rodzącej zadbałaby raczej o zapewnienie jej komfortu i w ten sposób wpłynęła na przebieg porodu bez medycznej interwencji.


Holistyczne podejście do kobiety implikuje partnerską relację. Współpraca kobiety z opiekującą się nią osobą powinna opierać się na wzajemnym zaufaniu. Ważne jest, by nie tylko kobieta ufała swojej położnej (że jest kompetentna i w swoich działaniach kieruje się przede wszystkim dobrem swojej klientki, że uzyskanych informacji nie wykorzysta w niewłaściwy sposób, nie będzie oceniać i potępiać) ale także, by położna ufała swojej podopiecznej (że jest z nią szczera, że zna swój organizm, czuje, co dla niej jest odpowiednie, czuje się współodpowiedzialna za podejmowane decyzje dotyczące jej zdrowia).


Lekarz-położnik, czy położna w sali porodowej w swojej pracy oczekują od pacjentki podległości i zaufania, sami stosując jednocześnie zasadę ograniczonego zaufania w stosunku do niej. Lekarz uważa siebie za osobę najlepiej zorientowaną w sytuacji. Ma to być może uzasadnienie w sytuacji patologii, kiedy zmiany w organizmie kobiety i sposób ich leczenia są dla niej czymś nowym i nieznanym, a lekarz jako specjalista posiada na ten temat rozległą wiedzę. Podejście takie jednak nie sprawdza się w sytuacji fizjologii, gdy bardzo istotne stają się informacje kobiety o jej własnym ciele oraz jej intuicja. Doskonałym, a prostym przykładem jest tu wyznaczanie oczekiwanego terminu porodu. Niestety, większość lekarzy prowadzących ciążę kieruje się w tej kwestii wyłącznie matematyczną regułą Naegelego. Rzadko zdarza się, że uwzględniane są bardziej subiektywne informacje, niż data ostatniej miesiączki. Wiele kobiet ma jednak świadomość, że ich cykle są znacznie dłuższe niż przyjęte w regule Naegelego 28 dni, bądź też z obserwacji cyklu wiedzą dokładnie, kiedy doszło do jajeczkowania. Efektem nieuwzględnienia takich informacji bywa nieprawidłowe wyznaczenie oczekiwanej daty porodu, a pod koniec ciąży niejednokrotnie zakwalifikowanie jej jako "przeterminowanej" i rozpoczęcie nieuzasadnionej indukcji. Takich sytuacji często można by uniknąć, gdyby uwzględniano nie tylko wiedzę profesjonalisty na temat wyznaczania daty porodu, ale także wiedzę kobiety o jej cyklu. Wymaga to jednak bardziej partnerskiej relacji i większego zaufania.


Relacja oparta na zaufaniu implikuje współodpowiedzialność kobiety za decyzje podejmowane razem z opiekującą się nią osobą. Niewątpliwą korzyścią psychologiczną dla wielu kobiet pozostających pod opieką lekarzy położników jest możliwość scedowania całej odpowiedzialności za zdrowie swoje i dziecka na lekarza. Z nadrzędnej pozycji lekarza wobec pacjentki wynika, że tylko on ponosi odpowiedzialność za podejmowane decyzje dotyczące leczenia. Pozwala to kobiecie na dużą "oszczędność poznawczą" (Aronson, 2008) - za cenę pełnego zaufania do lekarza może sama nie zagłębiać się w zagadnienia związane z jej zdrowiem, ciążą, porodem, czy połogiem. To niewątpliwa doraźna korzyść, trzeba jednak pamiętać, że dla wielu kobiet ważniejsze jest poczucie kontroli i możliwość wpływania na własne decyzje i zachowanie. Nie należy też zapominać, że to przede wszystkim kobieta, a nie położna, czy lekarz, będzie znosić następstwa swojego postępowania - np. jeśli podda się zbędnej medykalizacji, w efekcie której jej fizjologicznie prawidłowy poród zakończy się cięciem cesarskim, to przede wszystkim jej i jej dziecka będą dotyczyć konsekwencje takiej operacji.


Z powyższymi rozważaniami wiąże się jeszcze jedna, niezwykle istotna różnica między obydwoma zaprezentowanym modelami opieki - podejście do kwestii wykorzystania zasobów kobiety, którą otacza się opieką i zasobów pozostających w gestii osoby udzielającej opieki. Z perspektywy psychologicznej trzeba zauważyć, że możliwość i umiejętność korzystania z zasobów osobistych jest dla każdego człowieka istotnym czynnikiem w budowaniu poczucia własnej wartości skutecznym radzeniu sobie z otaczającym światem (por. Chodkiewicz, 2006). W sytuacji, gdy rola lekarza jest w opiece nad pacjentką nadrzędna, decyzyjna i aktywna, w swojej pracy skupia się on na korzystaniu, przede wszystkim, z charakterystycznych dla niego zasobów:

 

  • diagnozuje w oparciu o swoją wiedzą i doświadczenie,
  • używa zaawansowanej technologicznie aparatury medycznej,
  • zleca przyjmowanie leków (w tym dostępnych wyłącznie na receptę),
  • podejmuje interwencje, by skorygować "błędy natury" (operacje ginekologiczne, indukcja porodu, amniotomia, epizjotomia, kleszcze, vacuum, zabieg Kristellera, cięcie cesarskie),
  • skłania kobietę do podporządkowania się jego zaleceniom.


W niewielkim tylko stopniu położnik (a także położna pracująca w ramach modelu zorientowanego na patologię) korzysta z zasobów, jakimi dysponuje kobieta. Najbardziej użyteczne z tej perspektywy są: dobry stan zdrowia matki i dziecka, uległość wobec pracowników opieki medycznej, odporność na ból, zrównoważenie emocjonalne oraz zasoby finansowe umożliwiające zakupienie dodatkowych usług (np. indywidualna opieka, znieczulenie zewnątrzoponowe).


W przypadku opieki skupionej na promocji zdrowia, to zasoby kobiety powinny być w centrum i na ich świadomym wykorzystaniu powinna opierać się współpraca. Sposób sprawowania opieki wyznaczany jest bez wątpienia przez:

 

  • stan zdrowia matki, przebieg ciąży, zdrowie dziecka,
  • wiedzę dotyczącą fizjologii i specyfiki własnego organizmu,
  • doświadczenie (własne i bliskich) związane z ciążą, porodem, połogiem,
  • stabilność emocjonalną,
  • poczucie własnej skuteczności i wartości,
  • pozytywne nastawienie,
  • umiejętność radzenia sobie z bólem i stresem,
  • umiejętności komunikacyjne,
  • aktywność i skłonność do przejmowania inicjatywy,
  • poczucie kontroli,
  • zdrowy tryb życia,
  • wsparcie ze strony bliskich,
  • duchowość, wiarę w działanie Siły Wyższej,
  • czynniki kulturowe.

Rozpowszechniony obecnie model opieki nie uwzględnia większości z powyższych uwarunkowań.
We współpracy z klientką istotne są również zasoby osoby udzielającej wsparcia, w szczególności jej:

 

  • umiejętności interpersonalne - możliwość zbudowania pozytywnej, głębokiej relacji z klientką, skuteczna komunikacja,
  • umiejętność motywowania (pochwała, nagroda, rzeczowa informacja zwrotna),
  • wiedza i doświadczenie.

Bez wątpienia, zachodzi czasem konieczność skorzystania z aparatury medycznej (USG, UDT, KTG, słuchawka itp.), medykamentów (suplementy diety, oksytocyna, leki rozkurczowe) czy interwencji (amniotomia, episiotomia, szycie). Jednak główny nacisk powinien być kładziony na korzystanie z zasobów osobistych klientki. Zwraca na to uwagę Verena Schmid (2008) słusznie podkreślając, że oparcie się na zasobach kobiety daje jej poczucie kompetencji i niezależności, poprawia jej samoocenę i umacnia pewność siebie. Pokazanie kobiecie, jak dla zdrowia własnego i jej dziecka może wykorzystać dostępne jej zasoby, ma też szersze znaczenie - rozwija jej kompetencje także w innych dziedzinach życia i zwiększa poczucie kontroli.


By prezentowane zagadnienie było bardziej zrozumiałe, można posłużyć się następującym przykładem. U pewnej kobiety w II trymestrze ciąży w badaniu morfologicznym obserwuje się poziom hemoglobiny 11,1 g/dl. Prawdopodobne postępowanie lekarza prowadzącego ciążę będzie się sprowadzać do stwierdzenia wystąpienia patologii (niska hemoglobina, anemia). Taka diagnoza wskazuje na niekompetencję organizmu kobiety (jej organizm sobie nie radzi, nie ma odpowiednich zasobów). Postępowanie zalecone przez lekarza zazwyczaj sprowadza się do zalecenia przyjmowania odpowiedniego preparatu zawierającego żelazo. Podjęte działanie opiera się więc na zasobach dostępnych lekarzowi (zalecenie przyjmowania leków) i wskazuje na niekompetencję pacjentki, która bez pomocy z zewnątrz nie będzie w stanie poradzić sobie z zaistniałą nieprawidłowością. W analogicznej sytuacji, osoba przyjmująca perspektywę zdrowia (salutogeneza) powinna poinformować klientkę, że obniżenie się poziomu hemoglobiny jest na tym etapie ciąży fizjologiczną reakcją wskazującą na adaptacyjne zmiany w organizmie kobiety związane z rozwijającą się ciążą. W ten sposób kobieta otrzymuje informację, która potwierdza jej kompetencje - jej organizm radzi sobie z nową sytuacją! Zwracając uwagę na zwiększone zapotrzebowanie na witaminy i mikroelementy w tym okresie ciąży, można przedyskutować z klientką odpowiednie zmiany w jej jadłospisie. Korzystając z własnych zasobów - możliwości adaptacyjnych swojego organizmu oraz odpowiedniego odżywiania - kobieta może pielęgnować swoje zdrowie, w poczuciu, że jest w tym działaniu niezależna od zasobów zewnętrznych i samodzielna. W szerszej perspektywie, ufność w zdolności adaptacyjne własnego organizmu oraz świadomość, że prawidłową dietą można zapewnić sobie właściwą podaż mikroelementów, mogą się tej osobie przydać w przyszłości i zwiększyć jej poczucie odpowiedzialności za własne zdrowie.


Podsumowując, należy zauważyć, że zmedykalizowany, zorientowany na patologię, model położnictwa wiąże się z przedmiotowym traktowaniem kobiety. Jest ona przede wszystkim obiektem pracy osoby sprawującej opiekę (o ile słowo  "opieka" właściwie oddaje istniejące relacje, być może odpowiedniejszym określeniem jest "nadzór"). Powinna się podporządkować, bo jej bezpieczeństwo (a pośrednio także jej dziecka) zależy od skutecznej kontroli sprawowanej nad nią przez lekarza, położną, instytucję.


Model "holistyczny" opiera się zaś na podmiotowym traktowaniu kobiety. W tym układzie kobieta jest w centrum i to ona wspólnie z osobą udzielającą jej opieki podejmuje decyzje. By mogła to świadomie robić musi być, oczywiście, dobrze poinformowana. O to podmiotowe traktowanie bardzo silnie apeluje do polskich położnych Irena Chołuj (2008), jedna z pierwszych w III Rzeczpospolitej samodzielnych położnych. Bezpieczeństwo kobiety nie powinno wynikać z kontroli, którą ktoś nad nią sprawuje, ale z jej poczucia kontroli nad sytuacją, w której się znalazła. Takie okoliczności sprawiają, że kobieta czuje się współodpowiedzialna za podejmowane decyzje i ich konsekwencje, a położna jest dla niej fachowym wsparciem, nie zaś kimś, kto za nią decyduje.


Jeszcze jedną niezwykle istotną cechą, która odróżnia zaprezentowane powyżej modele jest zagadnienie ciągłości opieki. Położna, jako osoba udzielająca wsparcia kobiecie w różnych okresach jej życia powinna otaczać ją ciągłą opieką. Idealny jest stan, gdy swoją położną kobieta może poznać już w młodości i pozostawać pod jej opieką przez znaczny okres czasu. Sytuacja taka stwarza możliwość zbudowania głębokiej relacji interpersonalnej opartej na wzajemnym zaufaniu. Relacja pacjentki z lekarzem ma zazwyczaj charakter jednostkowy - lekarz ma za zadanie rozwiązać konkretny problem, a po jego rozwiązaniu dalsza pomoc lekarza nie jest kobiecie potrzebna. W sytuacji patologicznej, takie podejście doskonale się sprawdza - pozwala lekarzowi skoncentrować się jedynie na zagadnieniach bezpośrednio istotnych dla obszaru jego pracy. Gdy jednak koncentrujemy się na promocji zdrowia, a nie walce z chorobą, ciągła opieka jest korzystniejsza, ponieważ fizjologiczna ciąża i poród są sytuacjami ściśle wpisanymi w kontekst całego życia kobiety - wynikającymi z jej wcześniejszych doświadczeń i rzutującymi na jej przyszłe życie. Tylko postrzeganie tych wydarzeń jako elementów większej całości (jaką jest dobrostan kobiety w całym jej życiu) daje gwarancję działania w dobrze pojętym interesie kobiety. Jeśli celem osoby sprawującej opiekę nad rodzącą jest jedynie szybkie i sprawne zakończenie porodu, to nie zawsze bierze ona pod uwagę odległe konsekwencje swoich działań - np. położna pracująca na sali porodowej nacinając bez wskazań medycznych krocze nie musi zastanawiać się nad późniejszym dyskomfortem kobiety, bo nie do niej zwróci się ona z tym problemem.


Jak widać z zaprezentowanych powyżej porównań, opieka położnicza realizowana przez lekarzy i położne powinna być radykalnie różna. Z różnic tych łatwo wywnioskować, że dla zdrowych kobiet bardziej korzystna pod wieloma względami jest współpraca z położną, która mogłaby nie tylko udzielić fachowego wsparcia, ale również dysponować czasem, stworzyć warunki sprzyjające szczerej rozmowie i rozwianiu wszelkich wątpliwości, zmotywować do dbałości o zdrowie swoje i dziecka. Opieka położnicza sprawowana przez lekarza zdaje się być właściwym rozwiązaniem w sytuacji, gdy występuje realne zagrożenie wystąpienia patologii lub gdy jakieś nieprawidłowości już mają miejsce. Wysoko wyspecjalizowany lekarz, w takiej sytuacji, może uratować zdrowie a nawet życie matce lub dziecku, ale jego cenny czas nie powinien być trwoniony na wielokrotne konsultacje w ciągu trwania fizjologicznej ciąży zdrowej kobiety. Optymalne byłoby więc dla kobiet rozdzielenie zakresu kompetencji położnych i lekarzy, przy jednoczesnej ścisłej ich współpracy.


Jak to działa w praktyce?


W książce "Birth Models That Work" pod redakcją Davis-Floyd, Barclay, Davies i Tritten (2009) znajdujemy przykłady modeli opieki sprawowanej nad kobietą rodzącą, które prawidłowo funkcjonują w praktyce. Poza powszechnie znanym na świecie systemem holenderskim, modele opieki oparte na samodzielnej pracy położnej funkcjonują na dużą skalę także w Nowej Zelandii, na Samoa i w kanadyjskiej prowincji Ontario. W mniejszej, lokalnej skali z samodzielną opieką sprawowaną przez położne można zetknąć się w Albanii, Anglii, Japonii, czy Meksyku. Niezmedykalizowana opieka nad kobietą daje pozytywne skutki, ponieważ kobiety są w centrum jej zainteresowania będąc jednocześnie pełnoprawnym partnerem w systemie stworzonym, by dawać korzyści im, ich dzieciom i ich rodzinom. Według autorek opracowania właściwie funkcjonujące modele opieki nad kobietą rodzącą powinny charakteryzować się następującymi cechami:

 

  • koncentracja na kobiecie i jej potrzebach (midwifery model of care),
  • położne jako podstawowe osoby sprawujące opiekę w normalnym porodzie,
  • opieka położnicza osadzona w środowisku lokalnym,
  • opieka ciągła - ta sama położna opiekująca się kobietą w różnych okresach jej życia,
  • twórcze korzystanie z odpowiednich technologii dla wspierania naturalnego porodu,
  • zwrócenie uwagi na unikanie zachorowalności, jak również śmiertelności poprzez prowadzenie optymalnej opieki,
  • wrażliwość na specyfikę kulturową,
  • właściwa opieka medyczna dla ciąż i porodów wysokiego ryzyka oraz w nagłych przypadkach,
  • współpraca i wzajemny szacunek pomiędzy osobami zaangażowanym w różne poziomy opieki,
  • możliwość powtórnego przekazania kobiety spod opieki lekarskiej pod opiekę położnej, jeśli sytuacja stwarzająca podwyższone ryzyko została pomyślnie rozwiązana,
  • refleksja osób sprawujących opiekę nad własnym postępowaniem i czynienie nieustannych wysiłków w celu ciągłego doskonalenia,
  • dobrze funkcjonujący system transportu rodzących poza szpitalem do szpitala,
  • skuteczne i właściwe korzystanie z interwencji ratujących życie, takich jak cięcie cesarskie,
  • praktyka oparta na dowodach naukowych,
  • wyniki pracy dowiedzione statystycznie,
  • dostępność dla kobiet bez względu na poziom dochodów,
  • efektywny system komunikacji z innymi organizacjami funkcjonującymi w społeczeństwie,
  • opłacalność - oszczędność, przy jednoczesnym właściwym wykorzystaniu umiejętności, technologii, lokalizacji oraz odpowiednim wynagradzaniu personelu,
    trwałość,
  • możliwość replikacji modelu w podobnych okolicznościach kulturowych i ekonomicznych,
  • edukacja położnych zwracająca uwagę na wymienione powyżej uwarunkowania,
  • lokalne i ogólnonarodowe organizacje i sieci społeczne wspierające pracę położnych; oparte głównie o świadczeniobiorców, które mogą generować wsparcie polityczne i ułatwiać osobom świadczącym opiekę dalszą humanizację ich pracy.

Oczywiście, żaden z funkcjonujących modeli nie jest idealny, jednak wszystkie działają skutecznie dla dobra matek i dzieci. Jednocześnie, prezentowane modele są zoptymalizowane z ekonomicznego punktu widzenia - pozwalają nie angażować zbędnych środków (finansowych, technologicznych czy ludzkich) tam, gdzie nie jest to potrzebne (a bywa nawet szkodliwe) i przeznaczyć więcej zasobów na pomoc w przypadkach czy sytuacjach, gdy jest ona uzasadniona względami medycznymi.


Czy opieka sprawowana przez samodzielne położne jest bezpieczna i korzystna dla kobiet?


Podstawowe pytanie, jakie się nasuwa, dotyczy bezpieczeństwa opieki sprawowanej przez samodzielne położne dla matek i dzieci. W warunkach polskich wskutek wielu lat indoktrynacji, przyzwyczailiśmy się myśleć, że jedynie lekarz i szpital mogą zagwarantować kobiecie bezpieczeństwo w czasie ciąży i porodu. Tymczasem przegląd badań prowadzonych na całym świecie pozwala wyraźnie zauważyć, że porody odbywane w ośrodkach prowadzonych przez położne mogą gwarantować co najmniej taki sam poziom bezpieczeństwa, jak w szpitalu. Co więcej, występowanie wielu patologii jest ściśle związane ze stosowaniem procedur medycznych nadużywanych w przypadku porodów szpitalnych. Podręczniki położnicze (zob. np. Dudenhasen i Pschyrembel, 2007 lub Bręborowicz, 2006) podają, że istotną przyczyną wielu niebezpiecznych powikłań (np. odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny, krwotok poporodowy, pęknięcie macicy, niedotlenienie dziecka) bywa stosowanie podczas porodu kroplówki z oksytocyną, leków rozkurczowych, znieczulenia, przebicia pęcherza płodowego, przymusowego leżenia, czy innych procedur często w szpitalu wdrażanych rutynowo, bez żadnego uzasadnienia. W ośrodkach prowadzonych przez położne, z założenia nie ingeruje się w jego fizjologiczny przebieg, więc prawdopodobieństwo wystąpienia wielu, częstych w warunkach szpitalnych, powikłań jest w oczywisty sposób znacznie mniejsze.

Dla zapewnienia bezpieczeństwa niezwykle istotnym etapem jest odpowiednia kwalifikacja kobiet do porodu pozaszpitalnego. W przypadku zdrowych kobiet w ciąży niskiego ryzyka poród pozaszpitalny jest bezpieczną alternatywą - dowodzą tego wyniki wielu badań, których przykłady zostaną omówione poniżej.

Przegląd badań warto rozpocząć od bliskiego nam geograficznie przykładu z Austrii - Bodner-Adler, Bodner, Kimberger, Lozanov, Husslein i Mayerhofer (2004) porównywali pacjentki o niskim ryzyku położniczym pozostające w czasie porodu pod opieką położnych albo lekarzy położników. Wszystkie uwzględnione w badaniu porody odbywały się w szpitalu. Różnica między porównywanymi grupami polegała na tym, że w jednej kobiety rodziły pod opieką położnej, a w drugiej pod opieką lekarza położnika. Uzyskane wyniki pozwoliły stwierdzić, że powikłania okołoporodowe dotyczące matek i dzieci w obu grupach były na podobnym poziomie. Jednak porównanie przebiegu porodów pod opieką położnych i lekarzy wskazuje, że kobiety rodzące z położną dużo rzadziej dostawały kroplówkę z oksytocyną. Choć w obu grupach większość kobiet rodziła w pozycji na wznak, to w grupie, w której opiekę sprawowały położne więcej rodzących decydowało się na przyjęcie pozycji spionizowanej. Pod opieką położnych kobiety dużo rzadziej miały nacinane krocza i, co niezwykle interesujące w kontekście rozważania nacięcia jako sposobu ochrony przed rozległym pęknięciem, mniej też było pęknięć każdego stopnia. Jak widać nawet w warunkach szpitalnych opieka sprawowana przez położną może różnić się znacznie od tej oferowanej przez lekarza.


Symon, Paul, Butchart, Carr i Dugard (2007) porównywali przypadki kobiet rodzących w ośrodkach prowadzonych przez położne i przez lekarzy w Wielkiej Brytanii. Także zwrócili uwagę, że opieka w obu rodzajach ośrodków jest bardzo odmienna. Uzyskane przez nich wyniki pokazują, że kobiety w ośrodkach prowadzonych przez położne miały krótszy poród, rzadziej korzystały ze znieczulenia, miały mniej interwencji i większe szanse na przebycie normalnego fizjologicznego porodu. Także Jackson, Lang, Swartz, Ganiats, Fullerton, Ecker, i Nguyen, (2003) po przeanalizowaniu przypadków blisko 3.000 kalifornijskich kobiet, z których połowa rodziła w szpitalach, a połowa w centrach porodowych prowadzonych przez położne, stwierdzili, że komplikacje przedporodowe, okołoporodowe i noworodkowe były na podobnym poziomie. Natomiast w centrach porodowych odbyło się więcej naturalnych, spontanicznych porodów i rzadziej używano znieczuleń. Konkludują więc, że dla kobiet z grupy niskiego ryzyka okołoporodowego poród w szpitalu i centrum porodowym prowadzonym przez położne jest równie bezpieczny jak w szpitalu. Jednak z uwagi na większą liczbę interwencji i środków medycznych używanych w szpitalu warto rekomendować porody w miejscach alternatywnych.


Z metodologicznego punktu widzenia najcenniejsze są badania eksperymentalne, w których grupy porównywanych osób badanych są tworzone w drodze losowania (randomizacji). Można wtedy wykluczyć wpływ na wyniki badania takich czynników, jak choćby zmienne osobowościowe powodujące podejmowanie przez kobiety decyzji o powierzeniu się opiece lekarza bądź położnej. Badania z randomizacją są szczególnie trudne do przeprowadzenia, dlatego warto wspomnieć prace autorstwa Waldenstrom i Nilsson (1994, 1997), w których australijskie kobiety losowo przydzielano pod opiekę centrum porodowego lub lekarzy w czasie ciąży lub porodu. Wynik badań pokazały, że w czasie ciąży, kobiety pod opieką centrum porodowego odbywały mniej wizyt konsultacyjnych, miały przeprowadzonych mniej testów, i zgłaszały mniej problemów zdrowotnych (czyżby wspomniany wcześniej ?efekt nocebo"?). Mimo to, liczba komplikacji wymagających hospitalizacji przez dłużej niż 7 dni, była w obu grupach równa, nie było też istotnych różnic w liczbie poporodowych późnych komplikacji i problemów zdrowotnych. W czasie samego porodu podopieczne centrów porodowych częściej przyjmowały alternatywne pozycje, używały mniej środków farmakologicznych łagodzących ból. Choć ich porody były statystycznie dłuższe, po porodzie nie było różnic w opisywaniu nasilenia bólu przez badane z obu grup. Rodzące będące pod opieką centrum porodowego doświadczały więcej wsparcia od położnych i większej swobody w wyrażaniu swoich uczuć i życzeń w czasie porodu. Pierworódki pod opieką samodzielnych położnych były bardziej zadowolone z siebie, i z faktu, że udało im się samodzielnie urodzić i czuły się bardziej zaangażowane w proces rodzenia.


Przykłady badań dowodzących bezpieczeństwa opieki sprawowanej przez położne można mnożyć. Na zakończenie warto przytoczyć raport opisujący funkcjonowanie centrum porodowego z Los Angeles. Podsumowując 12 lat funkcjonowania centrum porodowego Greulich, Paine, McClain, Barger, Edwards i Paul, (1994) podają, że w analizowanym okresie przyjęto do centrum 36.410 rodzących i odbyło się tam 30.311 porodów pod opieką położnych. Nie odnotowano ani jednego przypadku okołoporodowej śmieci matki czy dziecka. Transfer śródporodowy do szpitala wynosił średnio 17% i systematycznie spadał od 28% w roku 1982 do 7% w roku 1990. W latach 1985 -1992 odnotowano 1,8% pierwotnych cięć cesarskich oraz 4% porodów operacyjnych. Spośród noworodków wypisywanych 12-24 godziny po porodzie tylko 1,3% w ciągu pierwszego tygodnia powracało pod opiekę medyczną. 1,5% urodzonych dzieci wymagało intensywnej opieki. Można uznać, że to doskonałe wyniki - ekonomiczna opieka na bardzo wysokim poziomie.


Także, jeśli przyjrzeć się badaniom porównującym bezpieczeństwo porodów w domu (w Polsce wciąż jeszcze traktowanych jako nieodpowiedzialne narażanie matki i dziecka na niepotrzebne ryzyko) i w szpitalu, to wynika z nich jednoznacznie, że gdy spełnione są następujące kryteria:

  • ciąża niskiego ryzyka u zdrowej matki,
  • wcześniejsza świadoma decyzja matki, że chce rodzić w domu,
  • asysta doświadczonej, dobrze przygotowanej położnej,
  • w razie potrzeby zapewniony szybki transport do szpitala położniczego,

to poród w domu jest co najmniej równie bezpieczny, co w szpitalu (Olsen, 1997). Potwierdzają to wyniki badań - liczba interwencji medycznych (takich jak: nacięcie krocza, kroplówka z oksytocyną, przebicie pęcherza, użycie vacuum lub kleszczy, podanie środków znieczulających) w przypadku porodów domowych jest radykalnie niższa. Jednocześnie w badaniach nie odnotowano, by w przypadku porodu w domu wzrastał odsetek śmierci okołoporodowej noworodków bądź matek, a także, by dzieci urodzone w domu częściej wymagały resuscytacji lub intensywnej terapii, lub miały niższą punktację w skali Apgar (Ackermann-Liebrich, Voegeli, Günter-Witt, Kunz, Züllig, Schindler i Maurer,1996; Weigers, Keirse, van der Zee i Berghs, 1996; Woodcock, Read, Bower, Stanley i J.,Moore, 1994; Shearer, 1985; Damstra-Wijmenga, 1984).


Autorzy badań, jak i publikacji dotyczących modeli opieki położniczej opartych na samodzielności położnych (np. Odent, Davis-Floyd, Barclay, Davies i Tritten, 2009) zwracają uwagę na bardzo istotne korzyści, jakie przynosi wdrożenie takiego modelu:

  • Dla ciężarnych i rodzących - lepsza, bardziej zhumanizowana i zindywidualizowana opieka; jeśli należą do grupy niskiego ryzyka większa szansa na naturalny przebieg ciąży i porodu; mniejsze narażenie na problemy jatrogenne wynikające ze zbędnych procedur medycznych; mniej problemów psychologicznych; rozwój osobisty związany z pozytywnym przeżywaniem ciąży, porodu macierzyństwa; jeśli należą do grupy wysokiego ryzyka - większa dostępność lekarzy (którzy nie tracą czasu, by zajmować się kobietami z grup niskiego ryzyka), szpitali, specjalistycznego sprzętu i innych zasobów.
  • Dla położnych - wzrost społecznego prestiżu zawodu; samodzielność zawodowa; większy wpływ na własną karierę; motywacja do rozwoju zawodowego; wzrost satysfakcji z pracy.
  • Dla lekarzy - możliwość skierowania większych zasobów na rzecz osób, które ich rzeczywiście potrzebują; szansa zdobycia bogatszego doświadczenia zawodowego w związku z częstszym kontaktem z sytuacjami patologicznymi; większa satysfakcja z pracy związana z bardziej ambitnymi wyzwaniami.
  • Dla społeczeństwa - zmniejszenie kosztów opieki okołoporodowej w przypadku zdrowych kobiet w ciąży niskiego ryzyka i fizjologicznych porodów; zwiększenie dostępności do ośrodków o wysokim stopniu referencyjności dla osób, które istotnie takiej opieki wymagają; poprawa satysfakcji z porodu i poczucia własnej wartości u kobiet; poprawa stanu zdrowia społeczeństwa - kobiet i młodego pokolenia.

Czy to możliwe w warunkach polskich?
W Polsce odbyło się w 2007 roku 384.047 porodów (GUS, 2008). Odsetek porodów odbywających się poza szpitalami można uznać za statystycznie nieistotny (<1%). w="" wi="" kszo="" ci="" szpitali="" osob="" odpowiedzialn="" za="" nadz="" r="" merytoryczny="" nad="" porodem="" jest="" lekarz="" po="" o="" nik="" p="">

Wyniki ankiety przeprowadzonej w internecie przez Fundację Rodzić po Ludzku (2009) pokazują, że nawet wśród kobiet zainteresowanych działaniami Fundacji (które należy uznać za bardziej uświadomione niż większość społeczeństwa) jedynie 2,1% z ponad ośmiuset badanych w czasie ciąży pozostawało pod opieką położnej.

Z danych statystycznych wynika, że lekarzy ginekologów-położników jest w Polsce 5.055 (w tym 4.052 z II st. specjalizacji), a położnych 33.069 (GUS, 2008). Każda położna legitymująca się prawem wykonywania zawodu jest upoważniona do sprawowania samodzielnej opieki nad kobietą w fizjologicznej ciąży, w porodzie i połogu (Ustawa o zawodach Pielęgniarki i Położnej, 1995). Problem pozostawania kobiet ciężarnych i rodzących prawie wyłącznie pod opieką lekarzy nie leży więc w braku wykwalifikowanych położnych, które mogłyby objąć opieką kobiety. W czym, w takim razie, leży?

Dr Katarzyna Karzel

Bibliografia:
Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Günter-Witt K, Kunz I, Züllig M, Schindler C, Maurer M. (1996) Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. BMJ;313(7068): 1276-7.
Aronson, E. (2008) Człowiek - istota społeczna Wydawnictwo Naukowe PWN
Bodner-Adler B, Bodner K, Kimberger O, Lozanov P, Husslein P, Mayerhofer K. (2004) Influence of the birth attendant on maternal and neonatal outcomes during normal vaginal delivery: A comparison between midwife and physician management Wiener Klinische Wochenschrift 116 (11-12): 379-384
Bręborowicz G. H. (2006) Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa
Chodkiewicz, J. (2006) Zmagając się ze światem. O znaczeniu zasobów osobistych.[Online] Portal psychologiczny Psychologia,net Protokół dostępu: http://www.psychologia.net.pl/artykul.php?level=136
Chołuj, I. (2008) Urodzić razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i położnych. Fundacja Źródła Życia, Mszczonów
Damstra-Wijmenga S. M. (1984) Home confinement: the positive results in Holland. J R Coll Gen Pract, 34(265):425-430.
Davis-Floyd, R. E., Barclay, L., Davies, B.-A., Tritten, J. (red.) (2009) Birth Models That Work. University of California Press, London.
Dudenhasen J. W. i W. Pschyrembel W. (2007) Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa
Duran A.M. (1992) The safety of home birth: the Farm study. Am J Public Health, 82(3): 450-453.
Fundacja Rodzić po Ludzku (2009) Ankieta: ?U kogo prowadzisz/prowadziłaś ciążę?" [Online] Protokół dostępu: http://www.rodzicpoludzku.pl/Poll-results/U-kogo-prowadzisz/prowadzilas-ciaze.html
Główny Urząd Statystyczny (2008) Podstawowe dane z zakresu ochrony Zdrowia w 2007 r. Informacje i opracowania statystyczne. Warszawa, Zakład Wydawnictw Statystycznych.
Greulich, B., Paine, L.L., McClain, C., Barger, M.K., Edwards, N., Paul, R. (1994) Twelve years and more than 30,000 nurse-midwife-attended births: the Los Angeles County + University of Southern California women's hospital birth center experience. J Nurse Midvifery, 39 (4): 185-196.
Jackson, D. J., Lang, J. M., Swartz, W. H., Ganiats, T. G., Fullerton, J., Ecker, J. Nguyen, U. (2003) Outcomes, Safety and Rosoirces Utilization in a Collaborative Care Birth Center Programm Compared with Trafitional Physician-Based Perinatal Care. American Journal of Public Health, 93 (6): 999-1006.
Kossobudzki, P. (2009) Nocebo, czyli chorzy z przekonania. Przekrój, 29/2009
Odent, M. (2002) The Farmer and the Obstetrician. Free Association Books/London/New York.
Olsen O. (1997) Meta-analysis of safety of homebirth. Birth, 24: 4-16
Schmid. V. (2008) Risk selection or the personal care plan. [Online] Protokół dostępu: http://www.catpress.com/verenaschmid/pdf/RISK_SELECTION.pdf
Shearer J.M. (1985) Five year prospective survey of risk of booking for a home birth in Essex. British Medical Journal 291(6507): 1478-1480.
Symon, A.G., Paul, J., Butchart, M. Carr, V., Dugard, P. (2007) Self-related "no-" and "low-" risk pregnancy: a comparison of outcomes for women in obstetric-led and midwife-led units in England. Birth, 34 (4): 323-330. USTAWA z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Dziennik Ustaw Nr 91, poz. 410
Waldenstrom, U., Nilsson C.A. (1997) A randomized controlled study of birth centre care versus standard maternity care: effects on women's health. Birth, 24 (1): 17-26
Waldenstrom, U., Nilsson, C. A. (1994) Expirience of childbirth in birth center care. A randomized controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand, 73 (7): 547-554.
Weigers T. A., Keirse M. J. N. C., van der Zee J., Berghs G. A. H. (1996) Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in The Netherlands. BMJ, 313(7068): 1309-13.
Woodcock H. C., Read A. W., Bower C., Stanley F, J.,Moore D. J. A. (1994) A matched cohort study of planned home and hospital births in Western Australia 1981-1987. Midwifery 1994;10(3): 125-35.

 

sasakawa copy

GRI

sasakawa copy

https://www.rodzicpoludzku.pl/dokumenty/aktualnosci/15102019/konfa_wroclaw_na%20www.png

sasakawa copy

jeden procent

raporty red

raporty red

zorganizuj pokaz filmu zielony

iconka zamow publikacje

kobiety mowia www

sasakawa copy

iconka lektury obowiazkowe