Bezpieczna prewencja cesarskich cięć u pierwiastek – wspólne wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) i Towarzystwa Medycyny Matczyno-Płodowej

Zaprezentowane w tym artykule wytyczne dwóch liczących się w Stanach Zjednoczonych i w świecie Towarzystw Naukowych są wyrazem troski spowodowanej – jak piszą Autorzy – lawinowym wzrostem odsetka cięć cesarskich bez równoczesnego zmniejszenia zachorowalności i umieralności matek i dzieci w tym kraju. Wydaje się, że procedura, zarezerwowana początkowo dla ratowania życia, jest obecnie nadużywana. Dodatkowo, zebrane w ciągu ostatnich lat przez amerykański Narodowy Instytut Zdrowia (The National Institutes of Health – NIH) raporty z badań wskazują, że dla większości ciąż niskiego ryzyka cięcie cesarskie jest bardziej ryzykowne niż poród drogami natury.

Autorzy analizują najczęściej pojawiające się wskazania do cesarskiego cięcia, a więc: brak postępu porodu/poród przedłużający się, zaburzenia tętna płodu, nieprawidłowe położenie płodu, ciąża mnoga i podejrzenia makrosomii płodu. Dwa pierwsze stanowią ponad połowę w ogólnej liczbie wskazań do cc. u pierwiastek.

Autorzy m.in. sugerują przedefiniowanie pojęcia „przedłużającego się porodu”, gdyż, jak pokazują ostatnie badania, współcześnie średni poród jest istotnie dłuższy od tego sprzed lat. Pozytywny wpływ może mieć również wystandaryzowana interpretacja wyników badania Częstości bicia serca płodu, a także częstsze stosowanie obrotu zewnętrznego do położenia główkowego, próba porodu drogami natury przy ciąży mnogiej, gdy pierwszy płód ułożony jest główkowo.Na szczególną uwagę zasługuje zalecenie o zwiększeniu dostępu kobiet rodzących do usług doul zapewniających stałe wsparcie emocjonalne na wszystkich etapach porodu co, jak wykazały badania, przynosi wymierny efekt w postaci zmniejszenia liczby cesarskich cięć.

Pod względem odsetka cięć cesarskich Polska wyprzedziła Stany Zjednoczone – w 2011 roku odsetek cesarskich cięć w Stanach Zjednoczonych wyniósł 32,8%, w Polsce, w tym samym roku, 35,4%. O ile w USA w ostatnich 3 latach zdołano wyhamować wzrost cięć, a nawet nieznacznie go obniżyć (2013 – 32,7%), w Polsce wciąż ten odsetek rośnie (2012 – 37,1%).

Przyczyn takiego stanu jest wiele – nie tu miejsce na ich analizę. Na pewno jednak potrzebne są, opracowane  na podstawie  wyników polskich i zagranicznych badań o wysokim poziomie dowodu naukowego rekomendacje, które realnie wpłynęłyby na dramatycznie pogarszającą się sytuację w Polsce. Nadzieje Autorów Zaleceń PTG z 2008 roku w sprawie cięć cesarskich, iż

przestrzeganie (…) prezentowanych zasad postępowania może przyczynić się do obniżenia odsetka cięć cesarskich i próby ograniczenia dalszego wzrostu liczby tych operacji

okazały się, niestety, płonne.

Rekomendacje dla bezpiecznej prewencji cesarskich cięć u pierwiastek

Pierwszy okres porodu:

• Przedłużona faza utajona (np. więcej niż 20 godzin u pierwiastek i 14 godzin u wieloródek) nie powinna być wskazaniem do cesarskiego cięcia (stopień rekomendacji 1B).
• Powolny, ale postępujący pierwszy okres porodu nie powinien być wskazaniem do cesarskiego cięcia (1B).
• Rozwarcie szyjki na 6 cm powinno być traktowane u większości kobiet jako próg aktywnej fazy pierwszego okresu porodu. A zatem, dopóki szyjka nie osiągnie 6 cm, postępowanie odnoszące się do aktywnej fazy nie powinno być wdrażane (1B).
• Cesarskie cięcie powinno się przeprowadzać u kobiet, których poród zatrzymał się na poziomie 6 cm rozwarcia lub dalej, przy pękniętych błonach płodowych i mimo 4 godzin prawidłowej pracy macicy, lub pomimo 6 godzin podawania oksytocyny przy nieprawidłowej pracy macicy i braku postępu w rozwarciu. (1B).

Drugi okres porodu:

• Nie zostało ustalone absolutne maximum trwania II okresu porodu, po przekroczeniu którego należy wykonać cesarskie cięcie (1C).
• Przed zdiagnozowaniem braku postępu porodu w II okresie, jeśli stan matki i płodu na to pozwala, należy dopuścić:
  – co najmniej dwie godziny parcia u wieloródek (1B)
  – co najmniej 3 godziny parcia u pierworódek (1B).
  Dłuższy czas parcia może być dopuszczony w indywidualnych przypadkach (np. gdy zostało podane znieczulenie lub przy nieprawidłowym ułożeniu płodu) dopóki istnieje udokumentowany postęp porodu (1B).
• Poród zabiegowy wykonany przez doświadczonych lekarzy powinien być uznany za bezpieczną, uznaną alternatywę dla cesarskiego cięcia. Szkolenie i podtrzymywanie umiejętności do przeprowadzania porodu zabiegowego powinno być wspierane.
• Ręczna rotacja główki z nieprawidłowego ułożenia powinna być rozważona zanim podejmie się decyzję o porodzie zabiegowym lub cesarskim cięciu. Aby w bezpieczny sposób zapobiec cesarskiemu cięciu w przypadku nieprawidłowego ułożenia, należy sprawdzić usytuowanie płodu w macicy, w szczególności w przypadku nieprawidłowego wstawiania się i postępu główki.

Monitorowanie częstości bicia serca płodu:

• Wykonanie amnioinfuzji może skutecznie zmniejszyć odsetek cięć cesarskich w sytuacji powtarzających się deceleracji zmiennych tętna płodu (1B)
• Analiza krwi ze skalpu płodu dla określenia parametrów równowagi kwasowo – zasadowej może w przypadku nieprawidłowego (kategoria III w systemie klasyfikacji FHR ACOG) lub nieokreślonego (kategoria II w systemie klasyfikacji FHR ACOG) zapisu czynności serca płodu (np. oscylacja zmniejszona) stanowić bezpieczną alternatywę dla cesarskiego cięcia (1B).

Indukcja porodu:

• Przed ukończeniem 41 0/7 tygodnia ciąży indukcja porodu powinna być stosowana ze wskazań medycznych, wynikłych ze stanu matki lub płodu. Indukcja w 41 0/7 tygodniu ciąży i powyżej powinna być stosowana w celu zmniejszenia ryzyka cesarskiego cięcia i ryzyka wystąpienia zachorowalności i umieralności okołoporodowej (1A).
• Metody przyspieszające dojrzewanie szyjki macicy powinny być stosowane wtedy gdy poród został zaindukowany, i u kobiet z nieprzygotowaną szyjką macicy.
• Przy dobrym stanie matki i płodu można uniknąć cesarskiego cięcia z powodu nieudanej indukcji zezwalając na przedłużenie fazy utajonej (do 24 godzin lub powyżej) i podając oksytocynę przez co najmniej 12-18 godzin po pęknięciu błon płodowych, zanim uzna się indukcję za nieudaną.

Nieprawidłowe ułożenie płodu:

• Nieprawidłowe położenie płodu powinno być ocenione i udokumentowane w 36 0/7 tygodniu ciąży aby zapewnić możliwość wykonania obrotu zewnętrznego.

Podejrzenie makrosomii płodu:

• Cesarskie cięcie powinno być ograniczone do sytuacji, w której przewiduje się wagę płodu co najmniej 5000 g u kobiet bez cukrzycy i 4500 g u kobiet z cukrzycą. Waga płodu 5000 g występuje rzadko, więc pacjentki powinny zostać poinformowane, że określanie wagi płodu, szczególnie w później ciąży , jest nieprecyzyjne.

Nadwaga w ciąży:

• Kobiety powinny zostać informowane o zaleceniach Instytutu Medycyny (Institute of Medicine) dotyczących prawidłowej wagi w ciąży, aby mogły uniknąć nadmiernego przybierania na wadze.

Ciąża mnoga:

• Cięcie cesarskie w przypadku ciąż bliźniaczych, w których pierwszy z bliźniaków jest w położeniu główkowym, nie poprawia wyników opieki okołoporodowej. Kobietom w ciążach bliźniaczych, w których obydwa płody lub pierwszy z nich ułożony jest główkowo, należy doradzać próbę porodu drogą pochwową.

Inne:

• Osoby fizyczne, organizacje i decydenci w służbie zdrowia powinni zapewnić prowadzenie badań, które dostarczą wiedzę stanowiącą bazę do podejmowania decyzji odnośnie cięć cesarskich i powinni wspierać zmiany, które w sposób bezpieczny zmniejszą ich odsetek.

Tłumaczenie: Anna Otffinowska
Konsultacja merytoryczna: Magdalena Krauze, położna, wykładowczyni na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym