“Brak postępu porodu” jako najczęstsze wskazanie do wykonania nieplanowego cesarskiego cięcia w USA.

Na podstawie: Becker


W 2013 roku opublikowano w Stanach Zjednoczonych raport dotyczący 38 484 pierwszorazowych cięć cesarskich, w oparciu o dane z lat 2002 – 2008. Odsetek cesarskich cięć w grupie pierwiastek wyniósł 30,8%. „Brak postępu porodu” lub „przedłużający się poród” był wskazaniem do cesarskiego cięcia w 35% powodu przypadków (Boyle, Reddy et al. 2013).

Ponad 4 na 10 kobiet, u których przeprowadzono cesarskie cięcie z powodu “braku postępu porodu” nie osiągnęło rozwarcia 5 cm. Oznacza to, że wiele z nich znajdowało się wciąż we wczesnej fazie pierwszego okresu porodu, gdy poinformowano je, że rozwarcie nie postępuje wystarczająco szybko (Boyle, Reddy et al. 2013).

 

Wśród kobiet, które osiągnęły fazę parcia, 1 na 3 operacje cc. została przeprowadzona po mniej niż 3 godzinach parcia u pierwiastek, a 1 na 4 operacje cc. - po mniej niż 2 godzinach parcia u wieloródek. Jest to niepokojące, ponieważ w swoich zaleceniach z 2003 roku ACOG definiuje brak postępu porodu w sytuacji ponad trzygodzinnego parcia u pierwiastek i ponad dwugodzinnego u wieloródek, gdy podane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, a większość kobiet rodzących w USA rodzi w znieczuleniu, które jest jednym z powodów zwolnienia tempa porodu (Zhang et al. 2010b).

 

Znacząca liczba kobiet poddana jest nieplanowemu cesarskiemu cięciu w sytuacji medycznej indukcji porodu. W badaniu, które objęło 233 844 noworodki urodzone między 2002 a 2008 rokiem wykazano, że ponad połowa kobiet (53%) którym indukowano poród, i u których przeprowadzono cc z powodu braku jego postępu, nie osiągnęła 6 cm rozwarcia – oznacza to, że diagnoza ta została postawiona na wczesnym etapie porodu (Zhang et al. 2010b).

 

Dlaczego tak wiele kobiet poddanych jest nieplanowemu cesarskiemu cięciu z powodu braku postępu porodu?


Przy większości porodów położnikom do zdefiniowania „normalnego” przebiegu porodu służy schemat zwany Krzywą Friedmana. Jeśli szyjka macicy nie rozwiera się według tego schematu, kobieta może zostać przeniesiona na salę operacyjną z rozpoznaniem „braku postępu porodu”.



Czym jest Krzywa Friedmana? Kiedy została stworzona? Czy można ją stosować przy współczesnych porodach?


W 1955 roku dr Friedman z Uniwersytetu Kolumbii opublikował wyniki swoich badań, w których obliczył średni czas rozwierania szyjki macicy u rodzących kobiet (Friedman 1955). Do czasu tej publikacji notowano jedynie całkowitą długość porodu. Friedman poszedł krok dalej, i w sposób graficzny, przy pomocy krzywej, obliczył czas potrzebny na rozwarcie każdego centymetra. Ta krzywa stała się później słynną Krzywą Friedmana. I mimo że została opublikowana prawie 60 lat temu, wciąż służy położnikom jako narzędzie do definiowania “normalnego” porodu (Gabbe, Niebyl et al. 2012). Współcześni badacze twierdzą, że w gruncie rzeczy, Krzywa Friedmana wciąż „zarządza porodem”. Innymi słowy, ciągle wielu położników posługuje się tym schematem przy prowadzeniu porodów (Zhang, Troendle et al. 2010).


Czym charakteryzowała się grupa badanych kobiet w czasie, gdy powstawała Krzywa Friedmana?

 

Friedman obserwował i opisał grupę 500 pierwiastek, które urodziły o czasie w 1954 roku. Średni wiek badanych – 20 lat. W ponad połowie porodów użyto kleszczy (55%), 9 kobiet urodziło przez  cesarskie cięcie. W 13,8% przypadków użyto oksytocyny, 96% kobiet podano silne środki narkotyczne używane w tamtych czasach jako metoda przeciwbólowa (ang.: twilight sleep).

 

Dr Friedman zaobserwował, że uzyskanie 4 centymetrowego rozwarcia zabiera średnio 8, 6 godziny. Średni czas rozwarcia między 4 a 10 cm to 4,9 godziny. Średni czas parcia to 1 godzina. Jeśli kobieta osiągnęła już 4 cm to poród przyspieszał – był to znak, że weszła w fazę aktywną, w której rozwarcie następowało 3 cm na godzinę, aby nieco zwolnić w okolicach 9 - 10 cm.

 

W latach 50. Krzywa Friedmana stanowiła przełom, gdyż opisywała poród w inny sposób niż do tej pory. Jednakże współcześni badacze doszli do definitywnej konkluzji, że nie przystaje już ona do dzisiejszych porodów. Zmieniły się warunki - usypianie za pomocą narkotyków zostało zastąpione znieczuleniem zewnątrzoponowym, częściej używa się sztucznej oksytocyny, podwyższył się wiek rodzących i ich średnia waga, rzadko używane są kleszcze. Pojawiło się wiele czynników, które mogą wydłużyć albo skrócić poród:

 

Mogą wydłużyć poród:
•    Znieczulenie zewnątrzoponowe (oba okresy porodu),(Alexander et al. 2002, Frigo et al. 2011; Anim-Somuah et al. 2011)
•    Silna sedacja (Friedman 1955)
•    Nadwaga lub otyłość (Kominiarek et al. 2011)
•    Zaawansowany wiek matki (Sheiner et al. 2002a)
•    Indukcja porodu (Sheiner et al. 2002a; Vahratian et al. 2005)
•    Pierwszy poród (Zhang, Landy etal. 2010; Sheiner et al. 2002a)
•    Ułożenie tylne płodu (Gardberg& Tuppurainen 1994, Senecal et al. 2005)
•    Pozostawanie w pozycji leżącej (Lawrence et al. 2013)
•   Mniejsza podaż kroplówek nawadniających (Garite et al. 2000, Eslamian et al. 2006) (ważne: jeśli kobiety mogą swobodnie pić w trakcie porodu czas ich porodu ma średnio taką samą długość jak kobiet, którym podano kroplówkę nawadniającą (Coco et al. 2010, Kavitha et al. 2012)
•    Bycie ofiarą molestowania seksualnego (Nerum et al. 2010)
•    Ciąża bliźniacza (Leftwich et al. 2013)
•    Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych (Sheiner et al. 2002a)
•    Makrosomia płodu (Sheiner et al. 2002b)
•    Ze strony matki: cukrzyca ciążowa, nadciśnienie lub stan przedrzucawkowy, mało – lub wielowodzie, śmierć poprzedniego dziecka w trakcie lub niedługo po porodzie, leczenie niepłodności (Sheiner, Levy et al. 2002a; Sheiner et al. 2002b).
Mogą skrócić poród:
•    Podanie sztucznej oksytocyny dla przyspieszenia porodu (Bugg et al. 2013)
•    Wielorództwo (Zhang, Landy et al. 2010; Sheiner et al. 2002a)
•    Stosowanie pozycji wertykalnych w obu okresach porodu (Lawrence et al. 2013; Gupta et al.2012).


Mogą przedłużyć albo skrócić poród lub nie mieć żadnego wpływu:
•    Przebicie błon płodowych (Friedman 1955; Smyth et al. 2013).



Współczesne porody, które rozpoczynają się spontanicznie zdają się wolniej przebiegać niż te z 1955 roku. W 2010 roku badacze przeanalizowali dokumentację 62 tysięcy porodów, z 19 szpitali, z różnych miejsc USA. Do badanej podgrupy przypisano matki, które urodziły drogami natury płód pojedynczy w ułożeniu główkowym, w dobrym stanie, a poród rozpoczął się spontanicznie. W całej analizowanej grupie ponad połowa kobiet miała poród wywoływany lub przyspieszany, a 80% rodziło w znieczuleniu zewnątrzoponowym ( Zhang, Landy et al. 2010).

 

Badacze stwierdzili, że u matek, średnio, tempo rozwierania szyjki nie zwiększało się po osiągnięciu 3 cm, tak jak to obserwował Friedman w 1955 roku. Kobiety wchodziły dopiero w fazę aktywną po osiągnięciu 6 cm rozwarcia. Dotyczyło to zarówno pierwiastek jak i wieloródek, przy czym u wieloródek, po osiągnięciu 6 cm, rozwarcie postępowało szybciej. Średni czas potrzebny na rozwarcie na 1 cm wyniósł 30 minut (u wieloródek przebiegało to szybciej). Dla większości kobiet (95%) rozwarcie na 1 cm zabierało mniej niż 2 godziny w fazie aktywnej. Co ciekawe, u wielu kobiet obserwowano długie okresy, podczas których rozwarcie nie postępowało wcale. Średnio potrzeba było 1,8 godziny aby przejść z 3 cm do 4 cm rozwarcia, i 1,3 godziny aby przejść z 4 cm do 5 cm rozwarcia Dla 5% badanych kobiet (zarówno pierwiastek jak i wieloródek) przejście z 3 do 4 cm zajmowało 8 godzin, a z 4 do 5cm – 7 godzin. Wszystkie te kobiety urodziny zdrowe dzieci drogami natury. Gdy dochodziło do fazy parcia, pierwiastki parły średnio 1,1 godziny przy założonym zzo i 0,6 godziny bez znieczulenia. Niewielka część badanych matek parła przez 3,6 godziny przy założonym zzo i 2,8 godziny bez znieczulenia. U wieloródek faza parcia była krótsza o średnio 30 minut przy zzo, i około 15 minut bez znieczulenia.

 

Również inne badania potwierdziły, że współczesne kobiety rodzą wolniej niż te badane przez Friedmana. W 2010 roku badacze porównali wyniki 18 badań przeprowadzonych między 1990 a 2008 rokiem, w których obliczano średni czas trwania porodu u 7009 pierwiastek, u których poród rozpoczął się spontanicznie. W tych badaniach aktywna faza została określona na 4-5 cm rozwarcia. Dużej liczbie badanych kobiet podano sztuczną oksytocynę, zzo i przebito błony płodowe.(Neal et al. 2010).

 

Badacze odkryli, ze wśród współcześnie rodzących pierwiastek średni czas aktywnej fazy porodu wyniósł 6 godzin, przy tempie rozwierania 1,2 cm na godzinę w trakcie trwania tej fazy. Te wyniki różnią się od tego, co ustalił Friedman prawie pół wieku temu. W 1955 roku Friedman uznał tempo rozwierania szyjki macicy 1,2 cm na godzinę jako „najniższe akceptowalne tempo”. Współcześnie te 1,2 cm jest w rzeczywistości ŚREDNIM tempem rozwierania. Mówiąc inaczej, poród uznany za czasów dr Friedmana za „powolny” dziś powinien być uważany za „normalny”.

 

Tu leży więc problem. Jeśli będziemy wciąż używać Krzywej Friedmana do diagnozowania tempa porodu będziemy musieli uznać, że u połowy kobiet jest ono zbyt powolne. To oznacza, że coś jest nie tak z definicją tego, co nieprawidłowe. Oczekujemy, że rozwarcie u pierwiastek będzie następowało szybciej niż wynosi średnia, a ich porody będą krótsze. Skutek tego jest taki, że wiele porodów, mimo tego że przebiegają normalnie, będzie diagnozowanych „brakiem postępu” choć trafniej byłoby to określić „brakiem cierpliwości”.

 

Bibliografia:
Alexander, J. M., S. K. Sharma, D. D. McIntire et al (2002). “Epidural analgesia lengthens the Friedman active phase of labor.” Obstet Gynecol 100(1): 46-50
Anim-Somuah, M., R. M. Smyth and L. Jones (2011). “Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour.” Cochrane Database Syst Rev (12): CD000331.
Boyle, A., U. M. Reddy, H. J. Landy, et al (2013). “Primary cesarean delivery in the United States.” Obstet Gynecol 122(1): 33-40.
Bugg, G. J., F. Siddiqui and J. G. Thornton (2013). “Oxytocin versus no treatment or delayed treatment for slow progress in the first stage of spontaneous labour.” Cochrane Database Syst Rev (6): CD007123.
Coco, A., A. Derksen-Schrock, K. Coco, et al (2010). “A randomized trial of increased intravenous hydration in labor when oral fluid is unrestricted.” Fam Med 42(1): 52-56.
Eslamian, L., V. Marsoosi and Y. Pakneeyat (2006). “Increased intravenous fluid intake and the course of labor in nulliparous women.” Int J Gyn Obstet 93(2): 102-105.
Friedman, E. A. (1955). “Primigravid labor; a graphicostatistical analysis.” Obstet Gynecol 6(6): 567-589.
Frigo, M. G., G. Larciprete, F. Rossi, et al (2011). “Rebuilding the labor curve during neuraxial analgesia.” J Obstet Gynaecol Res 37(11): 1532-1539.
Gabbe, S. G., J. R. Niebyl, H. Galan, et al (2012). Obstetrics: Normal and problem pregnancies, Elsevier.
Gardberg, M. and M. Tuppurainen (1994). “Persistent occiput posterior presentation–a clinical problem.” Acta Obstet Gynecol Scand 73(1): 45-47.
Garite, T. J., J. Weeks, K. Peters-Phair, et al (2000). “A randomized controlled trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women.” Am J Obstet Gynecol 183(6): 1544-1548.
Gupta, J. K., G. J. Hofmeyr, M. Shehmar (2012). “Position for women in the second stage of labor for women without epidural anesthesia.” Cochrane Database Syst Rev(5): CD002006.
Kavitha, A., K. P. Chacko, E. Thomas, et al (2012). “A randomized controlled trial to study the effect of IV hydration on the duration of labor in nulliparous women.” Arch Gynecol Obstet 285(2): 343-346.
Kominiarek, M. A., J. Zhang, P. Vanveldhuisen, et al (2011). “Contemporary labor patterns: the impact of maternal body mass index.” Am J Obstet Gynecol 205(3): 244 e241-248.
Lawrence, A., L. Lewis, G. J. Hofmeyr, et al (2013). “Maternal positions and mobility during first stage labour.” Cochrane Database Syst Rev(8): CD003934.
Leftwich, H. K., M. N. Zaki, I. Wilkins et al (2013). “Labor patterns in twin gestations.” Am J Obstet Gynecol.
Neal, J. L., N. K. Lowe, K. L. Ahijevych, et al (2010). “‘Active labor’ duration and dilation rates among low-risk, nulliparous women with spontaneous labor onset: a systematic review.” J Midwifery Womens Health 55(4): 308-318.
Nerum, H., L. Halvorsen, P. Oian, et al (2010). “Birth outcomes in primiparous women who were raped as adults: a matched controlled study.” BJOG 117(3): 288-294.
Senecal, J., X. Xiong, W. D. Fraser (2005). “Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome.” Obstet Gynecol 105(4): 763-772.
Sheiner, E., A. Levy, U. Feinstein, et al (2002a). “Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a population-based study.” Acta Obstet Gynecol Scand 81(3): 222-226.
Sheiner, E., A. Levy, U. Feinstein, et al (2002b). “Obstetric risk factors for failure to progress in the first versus the second stage of labor.” J Matern Fetal Neonatal Med 11(6): 409-413. Click here.
Smyth, R. M., S. K. Alldred and C. Markham (2013). “Amniotomy for shortening spontaneous labour.” Cochrane Database Syst Rev(1): CD006167. Click here.
Vahratian, A., J. Zhang, J. F. Troendle, A. C. Sciscione and M. K. Hoffman (2005). “Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas.” Obstet Gynecol 105(4): 698-704.
Zhang, J., H. J. Landy, D. W. Branch, et al and the Consortium on Safe Labor (2010). “Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes.” Obstet Gynecol 116(6): 1281-1287.
Zhang, J., J. Troendle, U. M. Reddy, et al (2010b). “Contemporary cesarean delivery practice in the United States.” Am J Obstet Gynecol 203(4): 326 e321-326 e310.

sasakawa copy

GRI

sasakawa copy

https://www.rodzicpoludzku.pl/dokumenty/aktualnosci/15102019/konfa_wroclaw_na%20www.png

sasakawa copy

jeden procent

raporty red

raporty red

zorganizuj pokaz filmu zielony

iconka zamow publikacje

kobiety mowia www

sasakawa copy

iconka lektury obowiazkowe